Острые ограниченные перитониты (Peritonitis circumscripta) возникают из тех же основных источников, что и разлитые формы. Вследствие большой наклонности брюшины к образованию спаек воспалительный процесс у таких больных осумковывается и ограничивается поражением ближайшего участка брюшины того органа, откуда произошло воспаление.
Эти сращения могут быть вследствие ранее имевшихся воспалительных процессов или образоваться в процессе воспаления. Характер выпота при этом может быть разным, от фибринозного, ведущего быстро к образованию сращений, до серозного, гнойного или гнилостного. Так как при этом брюшина в процесс вовлекается на сравнительно небольшом протяжении, то интоксикация от всасывания бывает значительно меньше. Паралича желудка и кишечника совершенно нет или он меньше, чем при распространенных воспалительных процессах брюшины.
Симптомы ограниченного перитонита
Общее состояние больных при ограниченном перитоните не такое тяжелое. Выражение лица относительно спокойное, цвет его нормальный или с румянцем, дыхание спокойное, сознание ясное, пульс или нормальный или умеренно замедлен, хорошего наполнения. Если частота пульса нарастает, то это всегда говорит о распространении воспаления дальше по брюшине. Температура бывает различной, чаще всего субфебрильная, повышение же температуры, особенно установление перемежающегося типа ее, указывает на усиливающееся нагноение.
Появление местного воспаления брюшины в первые часы связано с явлениями раздражения всей брюшины: боль по всему животу, напряжение мышц, рвота, умеренная вздутость показывают на это осложнение. Когда воспалительный очаг ограничивается, то эти общие явления постепенно исчезают, а по окружности пораженного органа возникают признаки, говорящие за местный очаг. Болевые ощущения, а также боль при давлении в области очага, частое явление. Участок кишечника на месте очага парализован, но этот парез не распространяется на весь орган, так что перистальтика, отхождение газов и кала могут совершаться или произвольно, или после клизмы.
Очень часто в окружности ограниченного перитонита отмечается напряжение брюшных мышц и местное вздутие. Остальная же часть живота остается мягкой, податливой при давлении; рвота или тошнота, бывшие вначале, проходят.
Серозный, а также серозно-фибринозный выпот, когда нет перфорации какого-либо органа, ограничиваясь, может всасываться и исчезать, оставляя после себя умеренные сращения. Ограниченные перитониты под воздействием настойчивой терапии антибиотиками могут постепенно изменять свой характер. Патогенные микроорганизмы погибают, жидкость рассасывается, клетки экссудата подвергаются перерождению. Некоторое время среди сращений остается еще желтоватая сгущенная масса, которая в дальнейшем может также исчезнуть. Такие стерильные остатки гнойников нередко находят во время операций при повторных приступах аппендицита, причем в анамнезе у таких больных отмечается перенесенный когда-то тяжелый приступ аппендицита.
Многое в подобном течении ограниченного перитонита зависит от пораженного органа, от вирулентности микроорганизмов, от величины гнойного очага, от предпринятого лечения антибиотиками. Когда источник поступления инфекции не ликвидирован, гнойный очаг даже при лечении антибиотиками может принимать большие размеры, это ведет к перфорации гнойника.
По лимфатическим и венозным путям гнойная инфекция иногда проникает в поддиафрагмальное пространство, образуя там гнойник (поддиафрагмальный абсцесс).
Следующая опасность ограниченного перитонита заключается в проникновении гноя в околобрюшинную клетчатку, где может возникнуть тяжелая флегмона, а затем воспаление может распространиться на плевру и на перикард.
Изредка такие ограниченные очаги перитонита прорываются в соседние полые органы (кишечник, мочевой пузырь) или, спустившись в малый таз, вскрываются в прямую кишку или влагалище. Этот счастливый исход редок и при всяком установлении ограниченного гнойного перитонита показано оперативное его лечение.
Наличие гноя устанавливается на основании классических признаков гнойного воспаления: температурной реакции, лейкоцитоза, высокого РОЭ, палочкоядерного сдвига и появления токсической зернистости. Внутрибрюшной инфильтрат, не рассасывающийся в течение 6 суток, надо считать нагноившимся. Клинически это сказывается увеличением его размеров, а также увеличивающейся при пальпации чувствительностью. Распознавание ограниченного перитонита облегчается, когда гнойный очаг близко подходит к брюшной стенке или прямой кишке. Исследование последней особенно ценно.
Лечение ограниченного перитонита
Пробный прокол при ограниченном перитоните недопустим, при вскрытии внутрибрюшных ограниченных гнойников большое значение имеет возможность подойти к ним без вскрытия свободной брюшной полости. Однако, если при операции последнее произойдет, то необходимо терпеливо и тщательно тампонами ограничить инфильтрат от свободной брюшной полости. При гнойнике аппендикулярного происхождения иногда возможно отодвинуть брюшину к средней линии и проникнуть к нарыву латеральнее и внебрюшинно.
Глубокие гнойники в тазу у женщин иногда доступны через задний влагалищный свод, а у мужчин — через прямую кишку.
При нагноениях в поддиафрагмальном пространстве очень опасно ранение плевры. Для доступа можно сделать резекцию XII ребра и рассечь надкостницу ребра, после чего вскрывается параплевральное пространство и задний заворот плевры легко отслаивается кверху. Можно также применить параплевральный доступ по Мельникову с резекцией двух соседних ребер.
При вскрытии осумкованных гнойных перитонитов имеют в виду обычно лишь опорожнение их, изредка удается удалить и лежащий в полости гнойника пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь). Разрез рекомендуется делать достаточной величины, чтобы можно было достичь очаг и хорошо его видеть. При опорожнении гноя полость абсцесса очищают отсасыванием или осторожно протирают его стенки влажными тампонами, причем обязательно вводят дренаж, который обкладывается марлей, чтобы избежать его давления на кишечную стенку. При больших внутрибрюшинных гнойниках надо сделать противоотверстие в наиболее глубоком месте, где только позволяют анатомические условия.
После этого в полость ограниченного перитонита должны быть введены антибиотики: опорожненную от гноя полость засыпают сухими антибиотиками, или их вводят в концентрированных растворах, а некоторые авторы считают наиболее целесообразным вводить их в больших разведениях, и при этом указывают, что при введении слабых растворов послеоперационный период протекает гораздо легче.
Полость после вскрытия ограниченного перитонита обычно рыхло тампонируют. Вторичный глухой шов допустим только тогда, когда произойдет полная ликвидация гнойной полости.
При вскрытии осумкованных перитонитов в дугласовом пространстве введение антибиотиков в полость гнойников обычно не производится: вполне достаточно рассечение стенки гнойника скальпелем и больные обычно быстро выздоравливают.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.