Лечение осложнений панкреатита

Лечение осложнений панкреатита как правильно хирургическое и зависит от того, какое именно это осложнение.

Лечение обструкции желчных протоков

Обструкцию желчных протоков часто наблюдают в случаях далеко зашедшего заболевания с кальцификацией поджелудочной железы, воспалительной инфильтрацией ее головки. В область стеноза вовлекается ретропанкреатическая часть общего желчного протока, которая обычно имеет конусообразную форму. Обструкцию может вызывать отек, внутрипанкреатическая псевдокиста или фиброз, при этом она редко является полной. Клиническое течение обструкции обычно соответствует той патологии, которую она провоцирует. Если желтуха возникает вследствие отека при обострении панкреатита, она обычно транзиторная. Приблизительно у 20% пациентов стеноз общего желчного протока протекает латентно и обнаруживается только по изолированному возрастанию активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови или при ЭРХПГ, проводимой с целью устранения боли. У таких пациентов в некоторых случаях выявляют ухудшение функций печени и вторичный билиарный цирроз. При сохранении обструкции более 3 нед ее следует устранить до развития осложнений со стороны печени. Эндоскопическая установка стента для лечения осложнения панкреатита показана лишь в качестве временной меры у пациентов с высоким риском (при признаках холангита), поскольку продолжительное стентирование приводит к рецидивирующей закупорке, нагноению и вторичному склерозирующему холангиту. Особенно следует избегать металлических стентов, за исключением случаев, когда противопоказано хирургическое вмешательство для лечения осложнения панкреатита.

Если обструкция желчных протоков является единственным осложнением хронического панкреатита, показаны некоторые виды желчно-кишечного обходного шунтирования для лечения осложнения панкреатита. Холецистоеюноанастомоз — далеко не лучший вариант долгосрочной дренирующей операции. Оптимально формирование холедоходуоденоанастомоза или гепатикоеюноанастомоза с использованием петли Ру. Многие хирурги предпочитают последнее вмешательство для лечения осложнения панкреатита, поскольку оно позволяет избежать рефлюкса содержимого тонкой кишки в желчные протоки.

Не ясно, служит ли обструкция желчных протоков существенной причиной боли, поскольку большинству пациентов, которым необходимо дренирование желчных протоков, по поводу боли выполняют дренирование протока поджелудочной железы. Некоторые хирурги высказывают аргументы в пользу резекции при наличии интенсивной боли или воспалительного инфильтрата в головке железы.

Лечение обструкции двенадцатиперстной кишки

Некоторую степень непроходимости двенадцатиперстной кишки обычно обнаруживают при хроническом панкреатите во время эндоскопического или рентгенологического исследования, однако панкреатит редко служит причиной явной обструкции выходного тракта желудка. При наличии изолированной непроходимости двенадцатиперстной кишки наилучшим методом лечения будет ее мобилизация по Кохеру, которой может быть достаточно при наличии фиброзной перетяжки, идущей через двенадцатиперстную кишку. При неэффективности формируют дуоденодуоденоанастомоз, который предпочтительнее гастроеюноанастомоза и ваготомии. Стриктуры толстой кишки могут имитировать карциному, но после исключения рака при колоноскопии показана выжидательная консервативная тактика лечения осложнения панкреатита. Хирургическое вмешательство по поводу этого осложнения выполняют редко.

Лечение псевдокист

Панкреатические и перипанкреатические псевдокисты возникают примерно у 30% пациентов с хроническим панкреатитом и часто сопровождаются грубыми изменениями морфологии протоков поджелудочной железы. Постнекротические перипанкреатические псевдокисты редко образуются у пациентов с установленным хроническим панкреатитом. Псевдокисты поджелудочной железы преимущественно интрапанкреатические, формируются в головке вследствие обструкции боковых протоков или некроза. Могут они располагаться и в полости малого сальника (экстрапанкреатические псевдокисты). В этом случае они возникают как осложнение разрыва протока. В обоих случаях высока частота сообщения псевдокисты с протоками железы. Большинство кист к моменту установления диагноза становятся зрелыми, спонтанное разрешение менее вероятно, чем в случаях постнекротических скоплений.

На сегодняшний день все чаще используют методы неоперативного лечения псевдокист, например эндоскопическое дренирование. При хроническом панкреатите простую чрескожную аспирацию или установку наружного дренажного катетера обычно не применяют из-за неэффективности или опасности формирования наружного свища.

Используют различные методики, включая трансгастральное или трансдуоденальное дренирование с папиллотомией с помощью игольчатого скальпеля и установкой стента либо транспапиллярное дренирование с помощью стента. Эффективность указанных методов лечения осложнений панкреатита обнадеживает. Она варьирует от 65 до 95%; частота сопутствующих осложнений составляет 10%.

Показания к эндоскопическому дренированию псевдокист не отличаются от таковых для хирургического вмешательства, особенно при упорном болевом синдроме и/или обструкции желчных протоков и двенадцатиперстной кишки. В отличие от некротических изменений, возникающих после острого панкреатита, размер псевдокист не имеет значения при решении вопроса о вмешательстве. При бессимптомных скоплениях возможно наблюдение, но необходимо помнить, что активированные ферменты поджелудочной железы способны эрозировать артерию, а это, в свою очередь, приводит к серьезному кровотечению.

Отбор пациентов для эндоскопического дренирования следует осуществлять только по строгим критериям. Эндоскопическое дренирование показано при кистах, выбухающих в просвет кишки с толщиной стенки менее 10 мм. С учетом критериев этот метод лечения можно применять в 30-40% случаев кист при хроническом панкреатите. КТ — обязательное исследование для определения толщины стенки кисты и ее соотношения со стенкой кишки, а также для выявления асцита. КТ незаменима в диагностике кистозной опухоли. Эндоскопическое УЗИ способно обеспечить дополнительную информацию, полезную при выборе места дренирования, если выбухание кисты в просвет кишки незначительно. Выполнение ЭРХПГ может быть затруднено из-за растяжения желудка и ДПК. Исследование позволяет получить сведения о морфологии протоков, необходимые для дальнейшего лечения, хотя обнаружение истечения или обструкции протока поджелудочной железы для непосредственного лечения кисты несущественно. С помощью диатермокоагуляторного игольчатого скальпеля формируют свищ между просветом кишки и кистой. Используя сменную систему, игольчатый скальпель заменяют проводником; ножны остаются в полости кисты во избежание потери доступа. Некоторые авторы рекомендуют расширить проход до размещения стента в форме свиного хвостика. Если полость кисты большая и содержит некротические ткани, рекомендовано установить назокистозный катетер для промывания и снижения риска вторичной инфекции. Катетер можно удалить, когда с помощью визуализирующего исследования будет подтверждено спадение полости кисты. Обычно стент в форме свиного хвостика оставляют на месте на 2-3 мес для профилактики раннего закрытия прохода и рецидива кисты.

Транспапиллярно обычно дренируют кисты головки поджелудочной железы, расположенные в стороне от стенки кишки. Стент размещают в полости кисты либо проводят далее вверх в проток. Риск кровотечения и перфорации ниже, чем при трансмуральном доступе, но потенциальной проблемой остается развитие вторичной инфекции.

Хирургическое дренирование — формирование анастомоза между желудком, двенадцатиперстной кишкой (или выключенной по Ру петлей тощей кишки) и кистой в наиболее низкой точке ее стенки. Этот метод особенно популярен в Европе. Кисты, локализованные в области хвоста поджелудочной железы, резецируют. При подозрении на кистозное новообразование выполнение резекции обязательно.

Эндоскопическое дренирование псевдокист — наиболее эффективный метод лечения хронического панкреатита до рассмотрения возможности хирургического вмешательства.

Хирургическая операция остается окончательным методом лечения псевдокист и позволяет провести дополнительное дренирующее вмешательство или резекцию при обструкции и расширении протока железы.

Лечение панкреатического асцита

Панкреатический асцит, плевральный выпот — редкие, но потенциально серьезные осложнения хронического панкреатита, возникающие из-за разрыва псевдокисты или протока поджелудочной железы. Пациенты с панкреатическим асцитом обычно истощены, для них характерна гипоальбуминемия (частично вследствие массивного выхода белка в брюшную полость). Лечение состоит из парацентеза, аспирации плевральной жидкости и внутривенного искусственного питания. Консервативная терапия эффективна в 50-60% случаев. Необходимость применения аналогов соматостатина не подтверждена. Консервативную терапию не следует проводить более 3 нед, так как существует риск возникновения сепсиса, часто ассоциированного с наличием центрального венозного катетера. Перед вмешательством следует выполнить ЭРХПГ для идентификации места разрыва или сочетанной обструкции протока поджелудочной железы. Недавно опубликованы исследования эффективности эндоскопического стентирования, которое облегчает разрешение асцита. Хирургическое лечение осложнения панкреатита оставляют для случаев, когда консервативная или эндоскопическая терапия неэффективна. Дренирования области дефекта с еюностомией по Ру (с дренированием панкреатического протока или без него) обычно достаточно, однако в редких случаях его дополняют дистальной резекцией органа.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Кровотечение при портальной гипертензии

Признаки портальной гипертензии обнаруживают примерно у 10% больных хроническим панкреатитом. Тромбоз селезеночной вены, вызванный сегментарной портальной гипертензией, — наиболее частое проявление, приводящее к спленомегалии с гиперспленизмом, варикозным расширением вен желудка и пищевода. Тромбоз, ограниченный селезеночной веной, лучше всего лечить до развития кровотечения с помощью дистальной панкреатэктомии и спленэктомии. Портальный тромбоз или тромбоз верхней мезентериальной вены, приводящий к портальной гипертензии и кавернозной трансформации перипанкреатических вен, рассматривают как противопоказание к любому вмешательству на поджелудочной железе.

Кровотечение из псевдоаневризмы

Эрозия перипанкреатических артерий, прилежащих к панкреатическим или перипанкреатическим псевдокистам, способна привести к формированию ложных аневризм. Аневризмы могут прорываться напрямую в проток поджелудочной железы, в брюшную полость или в забрюшинное пространство. При подозрении на наличие псевдоаневризм показана КТ с внутривенным усилением или ангиография. При вовлечении головки поджелудочной железы ангиографическая эмболизация служит наилучшим методом лечения, позволяющим избежать резекции поджелудочной железы. Эмболизация обычно успешна при мелком питающем сосуде, но коллатеральное кровообращение или поражение крупного сосуда может препятствовать эффективному выполнению процедуры. В этом случае хирургическое вмешательство в виде операции Фрея может быть наиболее безопасным методом лечения осложнения панкреатита. Для аневризм тела и хвоста железы лучшим способом лечения осложнения панкреатита остается дистальная панкреатэктомия.