Патогенез панкреатита

Чаще всего пусковым моментом патогенеза панкреатита есть алкоголь или желчнокаменная болезнь.

Алкоголь в патогенезе панкреатита

Точный механизм токсического воздействия алкоголя в патогенезе панкреатита до конца не изучен. Согласно одной теории, первым этапом служит первичное влияние этанола на экзокринную секрецию. Хроническое употребление алкоголя снижает секрецию бикарбоната и воды железой, что приводит к увеличению выделения белков. Существенно нарушается процесс диффузии: повышается проницаемость интерстициального пространства, увеличивается переход ионов кальция и молекул белка в протоки, где кальций осаждается в панкреатическом соке, имеющем щелочную реакцию. Увеличение вязкости сока поджелудочной железы, активация ферментов и уменьшение количества литостатинов и цитратов, сохраняющих белки в растворённом состоянии, приводят к образованию «протеиновых пробок» и их кальцификации. Считают, что ненаследуемые или приобретённые дефекты биосинтеза литостатинов вызывают увеличение секреции аномальных форм этих белков (H2-литостатины), прежде называемых белками камней поджелудочной железы. Эти белки образуют органическую матрицу при нейтральном pH сока поджелудочной и осаждаются вместе с другими её белками, гликопротеинами GP2 и карбонатом кальция, приводя к формированию конкрементов. Есть сведения, что осаждение эозинофильных белков обнаруживают в секрете поджелудочной до появления гистологических признаков повреждения ацинусов и протоков. Концентрация м-РНК, кодирующей литостатины, в панкреатическом соке у пациентов с хроническим кальцифицирующим панкреатитом ниже, чем в контрольной группе, вне зависимости от этиологии заболевания. Изложенная специфическая теория патогенеза панкреатита не является общепринятой, но некоторые исследователи указывают на различия в концентрации литостатинов в группах пациентов с хроническим панкреатитом, новообразованием поджелудочной и непанкреатическими заболеваниями. Другие факторы могут благоприятствовать кальцификации белков в мелких протоках органа. При индуцированном алкоголем хроническом панкреатите панкреатический сок может быть более вязким из-за увеличения секреции ионов кальция ацинарными клетками и повышения концентрации цитрата.

Согласно второй теории патогенеза панкреатита, повреждение ацинарных клеток может возникать из-за первичной обструкции протоков преципитатами белков при жировой дегенерации клеток поджелудочной железы. Это сопровождается утратой зимогенной зоны и периацинарным фиброзом. Алкоголь, в свою очередь, может способствовать производству токсических метаболитов в процессе обмена жиров в клетках, ускоряя таким образом развитие хронического панкреатита.

Третья гипотеза, выдвинутая G. Klöppel и B. Maillet, доказывает первичное влияние жирового некроза, возникающего при остром приступе панкреатита. Некроз приводит к перилобулярному фиброзу и деформации междольковых протоков. Это ухудшает нормальный ток секрета поджелудочной железы, что само по себе предрасполагает к преципитации белковых пробок и их кальцификации.

Патогенез панкреатита может затрагивать и печень. При ухудшении её способности к детоксикации генерируются свободные радикалы и реактивные промежуточные продукты обмена, которые экскретируются в жёлчь и в результате рефлюкса попадают в систему протоков поджелудочной железы. Алкоголь способен инициировать этот процесс, индуцируя выработку оксидаз в печени. Эта теория предлагает объяснение различной генетической восприимчивости к алкоголю, несмотря на важность стрессового потенциала токсических факторов в патогенезе хронического панкреатита.

Патологические изменения при патогенезе панкреатита

В соответствии с марсельской классификацией хронический панкреатит морфологически характеризуется неравномерным фокальным, сегментарным или диффузным склерозом с деструкцией и необратимой утратой экзокринной части паренхимы. Острое воспаление и отёк не всегда сопровождаются некрозом. На фоне этих изменений возникает различной степени расширение главного или более мелких выводных протоков, вызванное белковыми пробками и кальцификацией. Внутрипанкреатические и перипанкреатические кисты образуются часто и нередко сообщаются с протоковой системой. Распространено убеждение, что расширение протоков — результат обструкции фиброзными стриктурами и внутрипротоковыми камнями, но причинно-следственную связь в данном случае трудно доказать. Возможно, что протоки расширяются параллельно с прогрессирующей деструкцией паренхимы органа.

У некоторых пациентов, однако, поджелудочная железа подвергается плотному склерозу при отсутствии расширения протоков. Фокальный (сегментарный) панкреатит — ещё одно распознаваемое состояние, иногда сочетающееся с pancreas divisum и бороздчатым панкреатитом, при которых воспалительный процесс ограничен бороздой между ДПК, холедохом и головкой железы. В ряде случаев это состояние симулирует карциному поджелудочной железы.

Кальцификация обычно свидетельствует о далеко зашедшей патогенезе панкреатита и часто (20-30%) встречается в случаях, когда воспаление головки железы осложняется обструкцией жёлчных протоков и двенадцатиперстной кишки. Нередким осложнением является тромбоз селезёночной вены с сегментарной портальной гипертензией.

Разрушение периневрия и эозинофильная инфильтрация — типичные признаки, сопровождаемые увеличением среднего диаметра нерва. Эти изменения объясняют выраженный болевой синдром, часто наблюдаемый в клинической картине хронического панкреатита.

Иногда бывает сложно исключить рак поджелудочной. Не следует забывать, что патогенез рака и хронического панкреатита могут сосуществовать. Вероятность развития карциномы поджелудочной железы у пациента с ненаследственным хроническим панкреатитом изучена не до конца. A.B. Lowenfels показал 16-кратное увеличение риска, тогда как более позднее шведское когортное исследование не продемонстрировало тесной причинной связи между панкреатитом и раком.