Хирургия хронического панкреатита

Хирургия хронического панкреатита наиболее часто подразумевает вмешательства по поводу хронической некупируемой боли. Дополнительные показания к хирургическому лечению приведены ниже.

Показания к оперативному лечению хронического панкреатита

• Боль, не поддающаяся медикаментозному лечению
• Невозможность исключить злокачественное новообразование поджелудочной железы
• Осложнения
• Псевдокисты
• Непроходимость желчевыводящих путей
• Непроходимость двенадцатиперстной кишки
• Тромбоз селезеночной вены
• Панкреатический свищ
• Непроходимость толстой кишки
• Панкреатогенный асцит

Выбор операции зависит от анатомических особенностей каждого пациента. В предоперационном периоде должно быть произведено тщательное изучение анатомии желчных и панкреатических протоков. Улучшение предоперационной подготовки и послеоперационного выхаживания позволяет операции на поджелудочной железе с очень низкой летальностью и заболеваемостью. Для современных операций по поводу хронического панкреатита характерна летальность менее 3% и частота развития осложнений менее 20%, что сравнимо с другими крупными операциями на органах живота.

Алгоритм выбора хирургического вмешательства при хроническом панкреатите

• Заболевание ограничено хвостом поджелудочной железы — дистальная резекция
• Обструкция в головке поджелудочной железы, расширенный панкреатический проток — локальная резекция, продольная панкреатопанкреатикоеюностомия
• Обструкция в головке поджелудочной железы, проток не расширен — операция Уиппла, резекция головки с сохранением ДПК
• Нет обструкции в головке поджелудочной железы, расширенный панкреатический проток — продольная панкреатопанкреатикоеюностомия
• Нет обструкции в головке поджелудочной железы, проток не расширен — дистальная резекция (40-95%), панкреатэктомия
• Непереносимость большого вмешательства — невролиз
• Неудача первичного дренирования/резекции — резекция, невролиз
• Невозможность исключить злокачественное новообразование — резекция

Лишь у незначительного числа пациентов стеноз или стриктура ампулы большого могут быть излечены посредством простой сфинктеротомии или сфинктеропластики. Начальные результаты их применения в хирургии хронического панкреатита показали уменьшение боли, однако данный эффект был кратковременным и коррелировал с воздержанием от употребления алкоголя. Хотя эти вмешательства в хирургии хронического панкреатите были успешными с предотвращением рецидивов при pancreas divisur, их преимуществ при лечении хронического панкреатита отмечено не было. Полученный опыт свидетельствует, что сфинктеротомия и стентирование поджелудочной железы протока будут иметь незначительный эффект при лечении хронического панкреатита другой этиологии.

При хроническом панкреатите проток обычно бывает расширен либо диффузно, либо в виде четок («цепь озер»). Лучшим способом лечения расширения панкреатического протока является его внутреннее дренирование через анастомоз с отключенной петли тощей кишки. Исторически наименьшим диаметром расширения Вирсунгова протока, при котором возможно проведение внутреннего дренирования, считают 8 мм. Однако данная операция позволяет надежно и успешно облегчить боль у пациентов с расширением протока более 5 мм. Модификация Партингтона-Рошель операции Пуэстоу (продольная панкреатопанкреатикоеюностомия) позволяет добиться хорошего или даже отличного результата по облегчению боли у 70-80% пациентов. При таких сопутствующих осложнениях, как псевдокиста или нарушение проходимости холедоха выполняют дренирующие вмешательства на петле тощей кишки. Не имеется данных, что хирургическое вмешательство улучшает функцию поджелудочной железы, на что надеялись пионеры в области дренирующих операций.

Метод Фрея основывается на концепции, что головка поджелудочной и крючковидный отросток не могут быть полностью дренированы продольной панкреатоеюностомией. Ее суть заключается в «удалении сердцевины» или местной резекции головки железы с продольной панкреатопанкреатикоеюностомией (местная резекция + продольная панкреатопанкреатикоеюностомия). Результаты операции довольно многообещающие лишь у 13% пациентов не наступило облегчения боли. Другим возможным механизмом успеха этой операции является устранение ишемии или внутрипротоковой гипертензии, раздражающих чувствительные нервные окончания в головке железы.

Если панкреатический проток не расширен, проведение декомпрессии невозможно. Однако к облегчению боли может привести резекция поджелудочной железы. Не прекращаются споры относительно достоинств и осложнений (от 40% до 80%) дистальной резекции поджелудочной железы, субтотальной (95%) дистальной резекции (метод Чайлда), панкреатодуоденальной резекции (метод Уиппла) и панкреатэктомии. Дуоденосохраняющая резекция головки поджелудочной (метод Бегера) показала отличный эффект по облегчению боли, сравнимый с методом Уиппла, при выполнении у 10-30% пациентов с хроническим панкреатитом и воспалительными изменениями в головке железы.

Возникающая вследствие резекций панкреатическая недостаточность обычно пропорциональна объему резекции, вплоть до тяжелой экзокринной недостаточности и чрезвычайно лабильного и плохо поддающегося коррекции вторичного диабета. Надежды, которые ранее возлагались на успешные попытки аутотрансплантации островковых клеток поджелудочной железы во время ее резекции, постепенно угасают вследствие менее чем удовлетворительных отдаленных результатов хирургии хронического панкреатита.

Невролитические операции

В хирургии хронического панкреатита было предложено несколько подходов по разрушению чувствительных нервов, основанных на теории, что боль при хроническом воспалении связана с раздражением воспалительным процессом чревных нервов. Для лечения боли использовали: внебрюшинную, внутрибрюшинную, трансторакальную и торакоскопическую спланхнэктомию, а также полную денервацию железы. Результаты таких процедур были непредсказуемыми, часто неопределенными, с ограниченными сведениями относительно долгосрочного эффекта. Невротомия может рассматриваться для тех пациентов, у которых облегчение не наступило после хирургического дренирования или резекций.