Лечение асимптомных заболеваний периферических артерий. Снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений

Пожизненное лечение пациентов с заболеваниями периферических артерий с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений должно включать модификацию или полное устранение факторов ри­ска развития атеросклеротического поражения, таких как та­бакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия, а также поддержание ежедневной физической ак­тивности и соблюдение неатерогенной диеты. Эти принципы имеют отношение к построению программ лечения всех ста­дий заболеваний периферических артерий, включая асимптомную.

Липидснижающая терапия

Класс I

Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) показано всем пациентам с заболеваниями АНК для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 100 мг/дл (уровень доказательности B).

Класс IIa

1. Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 70 мг/дл целесообразно для пациентов с ЗПА и высоким риском развития ишемических событий (уро­вень доказательности В).

2. В терапии пациентов с ЗПА и низким уровнем ЛПВП, нормальным уровнем ЛПНП-холестерина и повышен­ным уровнем триглицеридов могут быть использованы фибраты (уровень доказательности С).

Лечение дислипидемии снижает риск развития нежела­тельных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атероск­лерозом. Липидснижающая терапия ингибиторами ГМГ-КоА- редуктазы (статинами) уменьшает риск развития нефатально­го инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС на 24-34%. Исследование Heart Protection Study проводилось с участием больных ИБС, ОНМК, заболеваниями периферических артерий и/или сахарным диабетом и общим уровнем холе­стерина более 135 мг/дл, рандомизированных к симвастатину/плацебо. В исследование были включены 6748 пациентов с заболеваниями периферических артерий, у которых за пятилетний период последующего наблюде­ния отмечалось уменьшение риска на 25%. Больные с заболеваниями периферических артерий счи­таются либо пациентами «высокого риска», либо «очень высо­кого риска» в зависимости от сопутствующих факторов риска. В группу очень высокого риска входят пациенты с наличием множественных основных факторов риска (особенно диабета), тяжелых и плохо контролируемых факторов риска (особенно продолжительного курения) или множественных факторов ри­ска метаболического синдрома (особенно высокий уровень триглицеридов (200 мг/дл и более), уровень ЛПНП 130 мг/дл и более и низкий уровень ЛПВП (40 мг/дл и более)).

На основании результатов клинических исследований па­циентам с заболеванием артерий нижних конечностей и уровнем холестерина ЛПНП 100 мг/дл и более рекомендован прием статинов. Целевой уро­вень ЛПНП — ниже 100 мг/дл, но при очень высоком риске те­рапевтической опцией является уровень ЛПНП ниже 70 мг/дл. Эта терапевтическая опция правомерна также для пациентов с заболеванием АНК очень высокого риска, исходный уровень ЛПНП-холестерина которых менее 100 мг/дл.

Эффективность ряда других данных классов холестерин- снижающих препаратов в отношении пациентов с ЗПА недо­статочно изучена; гемфиброцил снижает риск развития нефа­тального ИМ, а также сердечно-сосудистой смерти; липидснижающая терапия ниацином и ионообменными смолами по­давляет прогрессирование атеросклероза бедренных артерий. Однако в настоящее время отсутствует подтверждение умень­шения риска развития сердечно-сосудистых событий при приеме этих препаратов.

Антигипертензивные препараты

Класс I

1. Антигипертензивная терапия назначается пациентам с артериальной гипертензией и заболеваниями периферических артерий для их адаптации к артериальному давлению 140/90 мм рт. ст. (пациенты без сахарного диабета) и менее 130/80 мм рт. ст. (паци­енты с сахарным диабетом и хроническими заболева­ниями почек) для уменьшения риска развития ИМ, ин­сульта, застойной сердечной недостаточности и сердеч­но-сосудистой смерти (уровень доказательности А).

2. Бета-адреноблокаторы являются эффективными антиги- пертензивными препаратами и не противопоказаны па­циентам с заболеванием АНК (уровень доказательности А).

Класс IIа

Целесообразно применение ингибиторов АПФ для лече­ния пациентов с клиническими проявлениями заболева­ния АНК с целью снижения риска нежелательных сердеч­но-сосудистых событий (уровень доказательности В).

Класс IIЬ

Ингибиторы АПФ могут применяться в лечении асимптомных пациентов с заболеванием АНК для снижения ри­ска нежелательных сердечно-сосудистых событий (уро­вень доказательности С).

Лечение повышенного артериального давления показано с целью снижения риска развития таких сердечно-сосудистых событий, как инсульт, сердечная недостаточность и смерть. Однако при назначении антигипертензивных препаратов па­циентам с заболеваниями периферических артерий необходимо учитывать, что они снижают пер- фузионное давление в конечности и могут усилить симптомы ее ишемии. Существуют противоречивые мнения в отноше­нии применения бета-адреноблокаторов у пациентов с заболеваниями периферических артерий, хотя их способность снижать риск сердечно-сосудистых собы­тий хорошо известна. Результаты метаанализа 11 плацебо- контролируемых исследований, проводившихся с участием больных с ПХ, показали, что бета-адреноблокаторы не ухуд­шали клинических симптомов заболевания.

Ингибиторы АПФ представляют собой класс препаратов, ис­пользующихся в лечении артериальной гипертензии. Ингибито­ры АПФ снижают риск смерти и нефатальных сердечно-сосуди­стых событий у пациентов с атеросклерозом коронарных арте­рий. В клиническом исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation пациенты с ИБС, ОНМК, периферическим атероскле­розом и/или сахарным диабетом были рандомизированы к рамиприлу/плацебо. Всего в исследование был включен 4051 па­циент с ЗПА; рамиприл снижал риск развития ИМ, инсульта, со­судистой смерти на 25%. Рекомендуется включать ингибиторы АПФ в терапию пациентов с асимптомным течением заболеваний периферических артерий для снижения риска развития нежелательных сосудистых событий.

Лечение сахарного диабета

Класс I

Рекомендован надлежащий уход за стопами: ежедневный осмотр, ношение соответствующей обуви, очищение кожи, уход за ногтями, использование увлажняющего кре­ма. Необходима также консультация ортопеда. Любое повреждение кожи, появление изъязвлений требуют немед­ленного лечения у пациентов с сахарным диабетом и ЗПА (уровень доказательности B).

Класс IIа

Контроль глюкозы с целью уменьшения уровня гемоглоби­на А 1С до 6% и менее может быть эффективной мерой пре­дотвращения микрососудистых осложнений и улучшения сердечно-сосудистого исхода (уровень доказательности С).

В настоящее время неизвестно, снижает ли агрессивное лечение диабета у пациентов с ЗПА риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий. В исследовании Prospective Diabetes Study (Великобритания) пациенты с са­харным диабетом II типа были рандомизированы в две груп­пы: группа агрессивной терапии сульфонилмочевиной/инсулином и группа стандартного лечения. Интенсивная терапия в течение 10 лет снизила риск инфаркта миокрада на 16% (пограничная зна­чимость), но не повлияла на риск смерти, инсульта, ампута­ции. Агрессивное лечение диабета, уменьшение уровня глики- рованного гемоглобина до 7% и менее достоверно снижают риск развития таких микрососудистых событий, как нефропатия и ретинопатия.

Тщательный уход за стопами снижает риск появления изъязвлений кожи, некроза и, как следствие, ампутации. Такой уход включает в себя ношение соответствующей обуви с целью предотвращения повреждений, уход за ногтями, еже­дневный самоосмотр, очищение кожи, использование увлаж­няющего крема для предотвращения сухости кожи. Частый осмотр стоп пациентом и лечащим врачом способствует ран­ней диагностике повреждений и изъязвлений и облегчит вы­бор соответствующего лечения.

Отказ от курения

Класс I

Курящих или употребляющих табак в иной форме пациен­тов с заболеваниями АНК необходимо информировать о важности отказа от курения и предложить соответствую­щую методику: модификация поведения, никотинзаместительная терапия, терапия бупропионом (уровень дока­зательности B).

Проспективных рандомизированных исследований, оце­нивающих влияние отказа от курения на сердечно-сосудистые события у пациентов с заболеваниями периферических артерий, не существует. Хотя резуль­таты ряда исследований показали, что риск смерти, ИМ и ампутации намного выше у тех пациентов с заболеваниями периферических артерий, которые продолжали курить. Рекомендация врача, а также частые последующие визиты способствуют отказу от курения за год у 5% пациентов, тогда как только 0,15% пациентов пытают­ся бросить курить без помощи врача. Медикаментозная никотинзаместительная терапия и терапия бупропионом приводят к тому, что за год отказываются от курения 16 и 30% пациентов соответственно. Отказ от курения особенно важен для пациентов с облитерирующим тромбоангиитом, поскольку компоненты табака могут участвовать в патогене­зе данного заболевания.

Гомоцистеинснижающие препараты Класс ІІb

Эффективность терапевтического применения фолиевой кислоты и витамина В₁₂ у пациентов с заболеваниями периферических артерий и уровнем гомоцистеина более 14 мкмоль/л не установлена (уровень доказательности С).

Витамины группы В, фолиевая кислота, кобаламин (В₁₂) и пиридоксин (В₆) назначаются для снижения уровня гомоцистеина. В ходе метаанализа 12 клинических исследований, включивших 1114 пациентов, было выявлено, что фолиевая кислота в дозах от 0,5 до 5,0 мг в день снижала уровень гомо- цистеина на 25%, а витамин В₁₂ в средней дозе 0,5 мг в день — еще на 7%. Витамин В₆ (в среднем 6,5 мг в день) не обладал значимым дополнительным эффектом. Лечение витаминами группы В безопасно. Однако несмотря на способность сни­жать уровень гомоцистеина, до сих пор не получены клиниче­ские результаты исследований, которые говорили бы в пользу применения данной терапии у пациентов с заболеваниями периферических артерий.

Антиагреганты и антикоагулянты

Класс І

1. Антиагрегантная терапия показана пациентам с заболеваниями периферических артерий для снижения риска инфаркта миокарда, инсульта или смерти (уровень доказательности А).

2. Прием аспирина в дозировке 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии у пациентов с заболеваниями периферических артерий для снижения риска ИМ, ин­сульта или смерти (уровень доказательности А).

3. Клопидогрель (75 мг в день) является эффективной аль­тернативой аспирину в лечении пациентов с заболеваниями периферических артерий для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (уровень до­казательности В).

Класс III

Не рекомендуется применять пероральную антикоагулянтную терапию варфарином для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с заболеваниями периферических артерий (уровень доказательности С).

Влияние антиагрегантной терапии на развитие сердечно­сосудистых событий регулярно оценивается Antithrombotic Trialists’ Collaboration. В ходе метаанализа 287 исследований сравнивалась эффективность антиагрегантной терапии в со­поставлении с группой контроля среди 135 тыс. пациентов с заболеваниями высокого риска, такими как острый ИМ или ИБС в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообраще­ния в анамнезе, в том числе и ЗПА. Среди пациентов с заболеваниями периферических артерий, получавших антиагрегантную терапию, наблюдалось сниже­ние риска развития ИМ, инсульта, сердечно-сосудистой смер­ти на 22%. Анализировались также 42 исследования с участием 9716 пациентов с заболеваниями периферических артерий, где наблюдалось пропорциональное снижение риска на 23%. Похожие результаты получены у па­циентов с ПХ после ангиопластики и протезирования перифе­рических артерий. В качестве антиагрегантной терапии в большинстве исследований использовался аспирин.

Сравнивалась также эффективность различных дозиро­вок аспирина. Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при приеме 75-150 мг ас­пирина в день, 26% при приеме 160-325 мг в день и 19% при приеме 500-1500 мг в день, результаты являются относитель­но сравнимыми. Лишь 13% случаев снижения риска наблюда­лось при приеме менее 75 мг аспирина в день. Высокие дозы аспирина приводят к побочным эффектам со стороны желу­дочно-кишечного тракта и повышают риск кровотечения. В единственном на сегодняшний день сравнительном исследо­вании, в котором участвовали 6452 пациента с заболеванием периферических артерий, установ­лена большая эффективность клопидогреля, чем аспирина.

Эффективность терапии клопидогрелем в сочетании с ас­пирином по сравнению с монотерапией аспирином оценива­лась у пациентов с ОКС. Тем не менее на сегодняшний день не получено достоверных доказательств большей эффективнос­ти такой комбинированной терапии по сравнению с моноте­рапией аспирином у пациентов с заболеваниями периферических артерий.

В некоторых исследованиях делалось предположение о том, что антиагрегантная терапия может снизить риск прогрессирования ЗПА. Результаты метаанализа 54 рандоми­зированных контролируемых исследований с участием паци­ентов с ПХ показали, что аспирин/плацебо снижал риск ар­териальной окклюзии, а тиклопидин уменьшал потребность в реваскуляризации.

Данные об эффективности оральных антикоагулянтов, например варфарина, в отношении снижения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом получены, в первую очередь, из исследова­ний с участием пациентов с ИБС. В ходе метаанализа 37 ис­следований антикоагулянтной терапии с участием 20 тыс. па­циентов с ИБС была произведена оценка эффективности и бе­зопасности варфарина по сравнению с группой контроля в за­висимости от интенсивности антикоагуляции, а также оценка эффективности варфарина по сравнению с аспирином.

Интенсивная антикоагуляция варфарином (МНО — 2,8-4,8) ассоциировалась со снижением смертности на 22%, инфаркта миокарда — на 43%, однако также повышала риск массивных кровотечений в 4,5 раза. Умеренная антикоагуляция (МНО — 2-3) ассоциирова­лась с незначительным снижением риска сердечно-сосудистой смерти и инсульта (26%) и ИМ (52%), однако повышала риск кровотечений в 7,7 раза. Сравнение эффективности умерен­ной/интенсивной антикоагуляции и аспирина показало сни­жение риска смерти, ИМ, инсульта на 21% и повышение риска кровотечений в 2,1 раза. Таким образом, умеренная и интен­сивная антикоагуляция варфарином у пациентов с ИБС снижа­ет риск ИМ и смерти, но увеличивает риск кровотечений. В од­ном из исследований сравнивалась эффективность оральных антикоагулянтов и аспирина в отношении проходимости ин- фраингвинальных протезов у пациентов с заболеваниями периферических артерий. Пациенты рандомизировались к производным кумарина для достижения це­левого МНО 3,0-4,5 или к 80 мг аспирина в день per os. В обеих группах количество окклюзий было примерно одинаковым, однако риск массивного кровотечения был приблизительно в 2 раза выше у пациентов, получавших антикоагулянты. В дан­ном исследовании наблюдалось незначительное (11%) сниже­ние риска возникновения вторичной конечной точки, а имен­но сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульта, ампутации.

В ходе метаанализа 7 исследований эффективности уме­ренной оральной антикоагуляции и аспирина по сравнению с монотерапией аспирином для снижения риска сосудистых событий у пациентов с ИБС было отмечено снижение риска на 12% в группе комбинированной терапии. Риск кровотече­ния возрастал в 1,7 раза при комбинированной терапии.

Антикоагуляция низкой интенсивности (МНО — менее 2,0) плюс терапия аспирином не снижали риска сердечно-сосуди­стых событий.

Таким образом, комбинированная терапия оральными ан­тикоагулянтами и аспирином может снизить риск развития нежелательных событий и ассоциируется с двойным риском кровотечения. Учитывая все вышеописанные данные, можно сделать вывод о том, что не существует достаточных доказа­тельств в пользу применения оральных антикоагулянтов (про­изводных кумарина) как в виде монотерапии, так и в сочета­нии с аспирином в качестве средства снижения риска разви­тия сердечно-сосудистых событий у пациентов с заболеванием периферических артерий. Необходимо с осторожностью на­значать производные кумарина, поскольку они ассоциируют­ся с повышенным риском кровотечения. В случае пациентов с ЗПА, имеющих дополнительные основания для назначения варфарина (фибрилляция предсердий, протезированный кла­пан сердца), преимущества и риски монотерапии антиагрегантным препаратом, варфарином или комбинированной те­рапии должны оцениваться индивидуально.