Диагностика заболеваний периферических артерий — контрастная ангиография

Класс I

1. Контрастная ангиография обеспечивает исследовате­ля детальной информацией об анатомии артерии и
рекомендована при планировании реваскуляризации (уровень доказательности В).

2. Анамнез предшествующих реакций на контрастный препарат должен быть собран до исследования, и при указании на них должна быть проведена соответствую­щая терапия до назначения контраста (уровень доказательности В).

3.   Решение об оперативном вмешательстве (чрескожное, хирургическое) при заболеваниях периферических артерий) должно приниматься с полной анатомической оценкой пораженного участка артерии, включая визуализацию зоны окклюзии, артериальный приток и пути оттока как по данным ангиографии, так и по результатам неинвазивных методик (уровень доказа­тельности В).
4.   Цифровая субтракционная ангиография рекомендова­на для контрастного ангиографического исследова­ния, поскольку эта технология обладает лучшей спо­собностью к визуализации по сравнению с традицион­ной контрастной ангиографией (уровень доказатель­ности А).

5. Перед выполнением контрастной ангиографии необходимо провести полное ис­следование сосудистой системы и собрать анамнез для решения о месте доступа (пункции), а также минимизи­ровать дозу контраста и катетерные манипуляции (уро­вень доказательности С).

6.   Рекомендуется селективное или суперселективное по­зиционирование катетера во время контрастной ангиографии, поскольку это может усилить визуализацию, уменьшить дозу контраста, улучшить чувствитель­ность и специфичность процедуры (уровень доказа­тельности С).

7. Диагностика должна включать визуализацию брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенных артерий и артерий голени (уровень доказательности В).

8.    При выполнении ангиографии артерий нижних конеч­ностей, когда необходима четкая визуализация зоны окклюзии, целесообразно получить данные о трансстенотическом градиенте и изображения в дополнительных углах зрения (уровень доказательности В).
9.  Пациенты с почечной недостаточностью должны полу­чать достаточную водную нагрузку перед ангиографией (уровень доказательности В).

10. В течение 2 недель после контрастной ангиографии реко­мендовано наблюдение за пациентом, включая физикальный осмотр и измерение почечной функции для вы­явления поздних осложнений, таких как атероэмболия, почечные и местные осложнения (ложная аневризма, артериовенозная фистула) (уровень доказательности С).

Класс IIа

1. Помимо ангиографии, могут быть применены неинвазивные методы визуализации, например МРА, КТА и цветовое дуплексное сканирование, для выработки ин­дивидуальной диагностической стратегии, включая вы­бор места доступа, определение места поражения и оценку необходимости в инвазивном исследовании (уровень доказательности В).

2. Лечение ацетилцистеином перед контрастной ангиографией рекомендовано для больных с почечной недостаточностью (креатинин более 2,0 мг/дл) (уровень доказательности В).

Контрастная ангиография является «золотым стандартом» как при визуализации нормальных артерий, так и при сосудистой патологии. Она остается наиболее доступной и широко используе­мой технологией. Ангиограммы легко могут быть проанализиро­ваны и интерпретированы большинством специалистов, занима­ющихся данной патологией. Технический прогресс рентгеновско­го оборудования, включая применение цифровой субтракционной ангиографии для улучшения качества снимков, уменьшение размеров используемых ангиографических катетеров и их селек­тивной формы, привел к более качественной оценке пораженных сосудистых сегментов, процедура стала более безопасной. Циф­ровая субтракционная ангиография позволяет получить повы­шенную четкость при изображении сосудистого дерева по срав­нению с бессубтракционной методикой, при которой изображе­ние искажается артефактами из-за костных структур и других плотных тканей. Выбор адекватного количества контраста и со­ответствующей технологии визуализации, включая цифровое усиление, необходим для получения наиболее точных снимков.

В настоящее время ангиография является единственным универсальным принятым методом для выполнения чрескожных периферических интервенционных вмешательств.

Хотя ангиография и остается в настоящее время «золотым стандартом», значительный прогресс дуплексного исследования,

МРТ, КТА в определенных ситуациях делает предпочтитель­ным их применение (например, в случае критической ишемии с обеднением кровотока по ноге и поражением артерий ниже колена, которые трудно распознаются по цифровой субтрак- ционной ангиографии). Аксиальные срезы, получаемые на КТ или МРТ, могут дать дополнительную ценную информацию для визуализации некоторых эксцентрических, неоднознач­ных поражений, поскольку эти технологии позволяют провес­ти 3D-визуализацию.

Неинвазивная визуализация с помощью дуплексного ис­следования, МРТ и/или КТ позволяет оптимизировать прове­дение инвазивных процедур. В некоторых центрах становится стандартом получение МРТ и КТ-изображений перед инвазив- ными диагностическими процедурами (за исключением про­тивопоказаний к некоторым неинвазивным методам). Целью совмещения этих процедур является минимизация риска и оптимизация исхода для больного.

Контрастная ангиография остается доминантным иссле­дованием, используемым для стратификации больных перед интервенционными вмешательствами. Знания по состоянию притока и оттока, как и характеристики зоны поражения, ока­зывают определяющее значение при выборе метода опера­ции. С технической точки зрения, чем ближе находится кате­тер к исследуемой области сосуда, тем лучше получаются изо­бражения и требуется меньшее количество контраста. Селек­тивная и суперселективная катетеризация необходима для оптимизации качества изображения. Это, в частности, реко­мендовано при почечной недостаточности или в случаях, ког­да дистально расположенные сосуды не могут быть визуали­зированы при помощи проксимального введения контраста.

Ангиография имеет ряд недостатков. Во-первых, это риск, как при любой инвазивной процедуре, который, прежде всего, связан с местом доступа (кровотечение, инфекция, разрыв со­суда); во-вторых, — риск реакции на контраст, при этом часто­та тяжелых реакций составляет 0,1%. Наличие в анамнезе ре­акций на контраст может служить относительным противопо­казанием к проведению данной процедуры. Повышенный риск контрастной нефропатии имеется у пациентов с изна­чально нарушенной функцией почки, диабетом, низким сер­дечным выбросом, дегидратацией. Любая комбинация этих факторов создает более высокий риск, нежели один из них. Тщательный отбор и предварительная подготовка таких боль­ных позволяют смягчить, хотя и не устранить полностью риск контрастиндуцированной заболеваемости и летальности. До­ступность альтернативных низкоосмолярных/неионных кон­трастов снизила частоту аллергических реакций и нефротоксических осложнений.

У больных с высоким риском нефротоксичности достаточ­ная гидратация может служить наиболее важной составляю­щей в профилактике постоперационных нарушений почечной функции. Так как нефротоксичность является дозозависимой, важно минимизировать использование контраста. Миними­зация дозы может быть достигнута с помощью цифровой суб- тракционной технологии и помещением катетера вблизи мес­та поражения артерии. Предварительные данные говорят о том, что нефротоксичность может быть минимизирована при использовании гемофильтрации перед процедурой ангиогра­фии (при креатинине более 2,0 мг/дл).

Характерные осложнения, которые могут встретиться при инвазивных вмешательствах и катетерных манипуляциях, та­кие как атероэмболия, расслоение, разрыв стенки сосуда и его перфорация, могут иметь место и при ангиографии. Тщатель­ное наблюдение и бережные манипуляции с проводниками и катетерами очень актуальны. Определенные осложнения, свя­занные с доступом, нефротоксичность, атероэмболизм могут возникать не сразу после процедуры. В связи с этим рекомен­довано наблюдение за больным в течение 2 недель после КА для регистрации и предотвращения возможных осложнений.