Наружное дренирование внутрипеченочных протоков через ткань печени применяют в основном для лечения больных с высокой окклюзией общего печеночного протока. К нему прибегают, когда не удается во время эндоскопии реканализировать сужение зондированием через БСДК, а лапаротомия представляет для больного слишком большой риск. Одним из наиболее перспективных вариантов этой операции можно считать чрескожную чреспеченочную катетеризацию печеночных протоков иглами Chiba под контролем рентгенотелевидения. Основным недостатком чрескожной катетеризации является большой риск внутрибрюшных осложнений в виде желче- и кровотечения в брюшную полость.
Лапароскопическая техника оперирования позволяет также с минимальной травмой выполнить более надежное вмешательство — сразу на операции сформировать наружный свищ внутрипеченочного протока.
Техника лапароскопической гепатохолангиостомии
Техника выполнения лапароскопической гепатохолангиостомии заключается в следующем. Во время обзорной лапароскопии осматривают органы брюшной полости, выполняют лапароскопическую холецистохолангиографию, уточняют показания к лапароскопической гепатохолангиостомии и намечают место предстоящего разреза. Он должен располагаться по краю той доли печени, которую предстоит дренировать. В намеченном месте (местах) вскрывают разрезом длиной 3—4 см послойно брюшную полость и ликвидируют пневмоперитонеум. С помощью крючков обнажают край печени, полосками марли отграничивают свободную брюшную полость. Намечают линию предстоящей краевой резекции печени. Отступив от линии на 0,5 см в сторону печени, прошивают ее ткань блоковидными швами. Наложенные швы поочередно затягивают до прекращения кровообращения в выключенном ими участке печени. Производят резекцию края печени строго по намеченной линии, С помощью лупы находят на срезе культи внутрипеченочных протоков и в наиболее крупный из них вводят тонкий катетер. При попадании катетера в желчный проток по нему начинает отделяться частыми каплями желчь, при попадании в артерию или вену — кровь. При этом катетер удалять не следует — его можно использовать для внутрипеченочной инфузии лекарственных препаратов. Документируют положение катетера в протоках с помощью холангиографии. Убедившись в правильном положении катетера, производят осторожное бужирование протока на проводнике. Операцию заканчивают экстраперитонизацией раны печени путем подшивания ее краев к брюшине по всему периметру раны передней брюшной стенки. При необходимости могут быть дренированы протоки обеих долей печени из двух разрезов в правом подреберье и эпигастральной области.
Результаты наложения анастомозов
Предварительные результаты лапароскопической гепатохолангиостомии у 12 больных с высокой окклюзией общего печеночного протока в области его бифуркации в целом благоприятные. Операция оказалась выполнимой у 9 пациентов. Внутрибрюшных осложнений не было. Наиболее сложным этапом вмешательства был поиск и канюляция протоков на срезе печени, требующие от хирурга тщательности и большого терпения.
Применение лапароскопических операций на желчевыводящих путях позволяет успешно решать многие вопросы оказания хирургической помощи больным с различными заболеваниями билиарного тракта. Особенно важно то, что значительно уменьшается риск оперативного лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста, обремененных множеством тяжелых сопутствующих заболеваний и заболеваний, осложненных длительной механической желтухой с большой вероятностью развития печеночно-почечной недостаточности. Весьма перспективной представляется разработка методов органосохраняющей хирургии желчнокаменной болезни.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.