Длительный холестаз независимо от вызвавшей его причины приводит не только к тяжелым функциональным и морфологическим изменениям в печени, но и к серьезным нарушениям функций других органов и систем, в том числе центральной нервной, сердечно-сосудистой, выделительной систем, системы свертывания и т. д. Общность указанных изменений ведет к однотипным клиническим проявлениям и нередко определяет одинаковую тактику лечения при далеко стоящих друг от друга заболеваниях. О трудностях хирургического лечения больных с длительной механической желтухой может свидетельствовать тот факт, что выполнение у этих пациентов сравнительно небольших по объему лапаротомных операций сопровождается высокой летальностью, достигающей 50 % и более. Основной причиной смерти является нарастание печеночно-почечной недостаточности и связанные с ней осложнения.
Особенно далеки от удовлетворительных результаты радикальных операций у онкологических больных с длительным холестазом. В период разработки лапароскопических операций радикальные вмешательства систематически выполняли лишь в единичных лечебных учреждениях и только при условии тщательного отбора больных. При этом именно продолжительность желтушного периода служила одним из ведущих критериев, ограничивавших показания к радикальной операции. Несмотря на строгий отбор, летальность после радикальных операций оставалась высокой. Такой же высокой была летальность после паллиативных вмешательств, необходимость которых нередко была вызвана еще большей продолжительностью желтухи и развитием печеночно-почечной недостаточности до операции.
Трудность лечения больных с механической желтухой заключалась и в том, что большинство пациентов поступали с заболеванием в поздней стадии, часто после длительного пребывания в инфекционных больницах и пробного лечения гормональными препаратами. Преобладание больных старших возрастных групп, сопутствующие заболевания и целый ряд других отягощающих факторов также нередко ставили хирургов в тяжелое положение. Опыт показал, что одной медикаментозной подготовкой, какой бы энергичной она ни была, нельзя устранить все имеющиеся нарушения. Единственным реальным выходом из создавшейся ситуации является снижение травматичности хирургического лечения. В настоящее время применяется большое число подобных операций: чрескожная чреспеченочная пункция и катетеризация желчных протоков, назобилиарное дренирование гепатикохоледоха, эндоскопическая папиллотомия, лапароскопическая чреспеченочная пункция желчного пузыря и др. Все они направлены на решение одинаковых задач, но ни одна не обладает такой степенью надежности и безопасности, чтобы могла заменить собой все остальные.
Применение лапароскопической холецистостомии при механической желтухе преследует две основные цели— обеспечение надежного наружного дренирования желчных путей без широкой лапаротомии и риска внутрибрюшных осложнений и выполнение достаточно информативного рентгенологического исследования желчных .путей с помощью обычного рентгеновского оборудования.
Методика лапароскопической холецистостомии при механической желтухе не отличается от обычной холецистостомии. Ее особенностью является обязательное, выполнение холецистохолангиографии на завершающем этапе каждой операции. Это обусловлено необходимостью выяснения степени нарушения проходимости пузырного протока и определения уровня обтурации гепатикохоледоха. Выявление непроходимости пузырного протока во время операции является показанием к транспапиллярным, чрескожным чреспеченочным или лапаротомным операциям в зависимости от конкретных условий.
При явной непереносимости лапаротомии становится оправданной попытка пунктирования внутрипеченочных желчных протоков через стенку желчного пузыря, спаянного с тканью печени в области ложа. Выполнение такой процедуры не связано с риском внутрибрюшных осложнений.
Лапароскопическая холецистостомия при механической желтухе обычно начинается с лапароскопической холецистохолангиографии. После обзорной лапароскопии и выведения желчного пузыря в наиболее удобное положение обычной инъекционной иглой пунктируют дно желчного пузыря и по возможности эвакуируют желчь. Через иглу вводят 20—40 мл контрастного вещества и 60—100 мл воздуха. Такой прием позволяет достичь тугого и равномерного заполнения протоковой системы, определить проходимость пузырного протока и состояние магистральных желчных протоков. При этом могут быть выявлены не только уровень и причина обтурации гепатикохоледоха, но и признаки паренхиматозной желтухи — отсутствие органических изменений во внепеченочных и равномерное сдавление внутрипеченочных желчных протоков.
После холецистохолангиографии на желчный пузырь накладывают свищ. Дренажную трубку устанавливают таким образом, чтобы в просвете пузыря находилось не более 3—4 см трубки, иначе в послеоперационном периоде вследствие сокращения стенки желчного пузыря конец дренажа может упереться в его шеечный сегмент и нарушить отток желчи.
К настоящему времени лапароскопическая холецистостомия при механической желтухе использована для лечения 694 пациентов с различными заболеваниями органов пищеварения, осложненными длительной механической желтухой. Основными показаниями для наложения желчного свища считали продолжительность желтухи более 10—12 дней и клинические проявления печеночной и печеночно-почечной недостаточности в предоперационном периоде. Среди пациентов были 318 мужчин и 376 женщин в возрасте от 19 до 98 лет, из них 56% больных старше 60 лет. Большинство из них страдало тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Характер патологических процессов, послуживших непосредственной причиной механической желтухи, представлен ниже:
Заболевание Число наблюдений
Рак поджелудочной железы 249
Рак БСДК 70
Рак внепеченочных протоков 55
Рак желчного пузыря 18
Рак печени 17
Метастатические поражения печени 11
Недифференцируемый рак гепатопанкреатодуоденальной зоны 90
Холедохолитиаз 46
Холедохолитиаз и стеноз БСДК 17
Рубцовый стеноз БСДК 13
Холестатический гепатит 79
Прочие 29
У 87,4 % больных была использована местная анестезия, у 12,6 % — различные методы общего обезболивания.
У 79 пациентов, по данным лапароскопии и лапароскопической холецистохолангиографии, был установлен диагноз холестатического гепатита и отвергнуты показания к хирургическому лечению. Из дальнейшего анализа они исключены. У 68 больных после холецистостомии и интраонерационной холецистохолангиографии выявили нарушения проходимости пузырного протока, в результате чего наружное дренирование желчных путей оказалось невозможным. В этой группе больных операция была продолжена из широкого лапаротомного доступа. У остальных 547 пациентов пузырный проток был проходимым, и операцию завершили лапароскопической холецистостомией.
В 633 наблюдениях желчный пузырь был фиксирован к передней брюшной стенке, в 61 была сформирована лапароскопическая холецистостома “на протяжении” из небольшого разреза. С точки зрения технического исполнения лапароскопическая холецистостомия оказалась либо более простой, нежели при остром холецистите (большой напряженный желчный пузырь), либо значительно сложнее (вторично сморщенный желчный пузырь) . Интраоперационные осложнения имели место у 12 больных и соответствовали таковым при остром холецистите.
Так же как и у больных с острым холециститом, у пациентов с механической желтухой в послеоперационном периоде не было общих и внутрибрюшных осложнений. Местные осложнения в виде воспалительных инфильтратов и нагноений в области желчного свища наблюдали у 19 больных.
Особое внимание в послеоперационном периоде уделяли диагностике и лечению печеночно-почечной недостаточности. Клинические проявления ее обычно складывались из немотивированной общей слабости, апатии, нарушений сна, снижения аппетита, стабилизации или нарастания желтухи при свободном наружном или внутреннем оттоке желчи, уменьшения количества мочи, появления тошноты. Из лабораторных признаков печеночно-почечной недостаточности наиболее значимыми считали гипопротеинемию, гипоальбуминемию, нарушения свертываемости крови, повышение уровня непрямого билирубина, повышение активности трансаминаз, рост концентрации азотистых шлаков. При большом риске развития печеночно-почечной недостаточности 18 больным во время лапароскопии одновременно с холецистостомией произвели катетеризацию сосудов брюшной полости для последующей регионарной терапии, а 16 больным дополнительно наложили лапароскопический свищ на желудок для возвращения желчи в пищеварительный тракт. При появлении признаков печеночно-почечной недостаточности назначали строгий постельный режим, применяли, наряду с традиционной терапией, гормональные препараты в комплексе с антибиотиками, особое значение придавали обеспечению возврата желчи в кишечник либо приемом ее внутрь, либо введением через тонкий дуоденальный зонд, гастро- или еюностому. У пациентов с печеночно-почечной недостаточностью максимально ограничивали чрездренажные ирригации и манипуляции в билиарном тракте (чрездренажные холеграфии, холе-цистоскопии и т. д.). Грубой ошибкой считали выполнение эксплоративной лапаротомии по поводу нарастающей желтухи, обусловленной недостаточностью функции печени.
Летальность после лапароскопической холецистостомии, выполненной при заболеваниях, осложненных механической желтухой, составила 8,2 % от числа больных с проходимым пузырным протоком. Основной причиной смерти была печеночно-почечная недостаточность. У 502 больных явления механической желтухи и печеночно-почечной недостаточности были устранены. Состояние 146 пациентов не позволяло рассчитывать на успех лапаротомии и хирургического вмешательства, поэтому у них наружный свищ желчного пузыря оказался единственным и окончательным методом лечения. У больных с желчнокаменной болезнью возможности чресфистульной санации соответствовали таковой при остром холецистите.
356 пациентам был проведен второй этап хирургического лечения.
Операция Число наблюдений Летальность, %
Холецистэктомия+операции на протоках 16 —
Холецистэктомия+операции на протоках
+трансдуоденальная папиллотомия 27 3,7
Прочие операции по поводу ЖКБ 18 5,5
Панкреатэктомия 1 —
Панкреатогастродуоденальная резекция 66 7,6
Билиодигестивные соустья по поводу
опухолевой окклюзии гепатикохоледоха 219 2,7
Прочие 9 11,1
Приведенные данные показывают, что использование лапароскопической холецистостомии при механической желтухе позволило действительно снизить риск хирургического лечения в этой группе больных и практически приблизить к риску планового оперативного лечения в “холодном” периоде.