Лапароскопическая холецистостомия при механической желтухе

Длительный холестаз независимо от вызвавшей его причины приводит не только к тяжелым функциональ­ным и морфологическим изменениям в печени, но и к серьезным нарушениям функций других органов и си­стем, в том числе центральной нервной, сердечно-сосу­дистой, выделительной систем, системы свертывания и т. д. Общность указанных изменений ведет к однотипным клиническим проявлениям и нередко определяет одина­ковую тактику лечения при далеко стоящих друг от дру­га заболеваниях. О трудностях хирургического лечения больных с длительной механической желтухой может свидетельствовать тот факт, что выполнение у этих па­циентов сравнительно небольших по объему лапаротомных операций сопровождается высокой летальностью, достигающей 50 % и более. Основной причиной смерти является нарастание печеночно-почечной недостаточности и связанные с ней осложнения.

Особенно далеки от удовлетворительных результаты радикальных операций у онкологических больных с дли­тельным холестазом. В период разработки лапароскопических операций радикальные вмешательства система­тически выполняли лишь в единичных лечебных учреж­дениях и только при условии тщательного отбора больных. При этом именно продолжительность желтушного пе­риода служила одним из ведущих критериев, ограничи­вавших показания к радикальной операции. Несмотря на строгий отбор, летальность после радикальных опера­ций оставалась высокой. Такой же высокой была леталь­ность после паллиативных вмешательств, необходимость которых нередко была вызвана еще большей продолжи­тельностью желтухи и развитием печеночно-почечной недостаточности до операции.

Трудность лечения больных с механической желтухой заключалась и в том, что большинство пациентов посту­пали с заболеванием в поздней стадии, часто после дли­тельного пребывания в инфекционных больницах и проб­ного лечения гормональными препаратами. Преобладание больных старших возрастных групп, сопутствующие за­болевания и целый ряд других отягощающих факторов также нередко ставили хирургов в тяжелое положение. Опыт показал, что одной медикаментозной подготовкой, какой бы энергичной она ни была, нельзя устранить все имеющиеся нарушения. Единственным реальным выхо­дом из создавшейся ситуации является снижение травматичности хирургического лечения. В настоящее время применяется большое число подобных операций: чрескожная чреспеченочная пункция и катетеризация желч­ных протоков, назобилиарное дренирование гепатикохоледоха, эндоскопическая папиллотомия, лапароскопическая чреспеченочная пункция желчного пузыря и др. Все они направлены на решение одинаковых задач, но ни одна не обладает такой степенью надежности и безопасности, чтобы могла заменить собой все остальные.

Применение лапароскопической холецистостомии при механической желтухе преследует две основные цели— обеспечение надежного наружного дренирования желч­ных путей без широкой лапаротомии и риска внутрибрюшных осложнений и выполнение достаточно информативного рентгенологического исследования желчных .путей с помощью обычного рентгеновского оборудования.

Методика лапароскопической холецистостомии при механической желтухе не отличается от обычной холецистостомии. Ее особенностью является обязательное, вы­полнение холецистохолангиографии на завершающем этапе каждой операции. Это обусловлено необходимостью выяснения степени нарушения проходимости пузырного протока и определения уровня обтурации гепатикохоледоха. Выявление непроходимости пузырного протока во время операции является показанием к транспапиллярным, чрескожным чреспеченочным или лапаротомным операциям в зависимости от конкретных условий.

При явной непереносимости лапаротомии становится оправданной попытка пунктирования внутрипеченочных желчных протоков через стенку желчного пузыря, спаян­ного с тканью печени в области ложа. Выполнение такой процедуры не связано с риском внутрибрюшных ослож­нений.

Лапароскопическая холецистостомия при механической желтухе обычно начинается с лапароскопической холецистохолангиографии. После обзорной лапароскопии и выведения желчного пузыря в наиболее удобное положение обычной инъекционной иглой пунктируют дно желчного пузыря и по возможности эвакуируют желчь. Через иглу вводят 20—40 мл контрастного ве­щества и 60—100 мл воздуха. Такой прием позволяет достичь тугого и равномерного заполнения протоковой системы, определить проходимость пузырного протока и состояние магистральных желчных протоков. При этом могут быть выявлены не только уровень и причина об­турации гепатикохоледоха, но и признаки паренхима­тозной желтухи — отсутствие органических изменений во внепеченочных и равномерное сдавление внутрипеченоч­ных желчных протоков.

После холецистохолангиографии на желчный пузырь накладывают свищ. Дренажную трубку устанавливают таким образом, чтобы в просвете пузыря находилось не более 3—4 см трубки, иначе в послеоперационном пе­риоде вследствие сокращения стенки желчного пузыря конец дренажа может упереться в его шеечный сегмент и нарушить отток желчи.

К настоящему времени лапароскопическая холецистостомия при механической желтухе использована для лечения 694 пациентов с раз­личными заболеваниями органов пищеварения, осложненными длительной механической желтухой. Основными показаниями для наложения желчного свища считали продолжительность желтухи более 10—12 дней и клини­ческие проявления печеночной и печеночно-почечной не­достаточности в предоперационном периоде. Среди па­циентов были 318 мужчин и 376 женщин в возрасте от 19 до 98 лет, из них 56% больных старше 60 лет. Боль­шинство из них страдало тяжелыми сопутствующими за­болеваниями. Характер патологических процессов, по­служивших непосредственной причиной механической желтухи, представлен ниже:

Заболевание                                                           Число наблюдений

Рак поджелудочной железы                                                                                  249

Рак БСДК                                                                                                                70

Рак внепеченочных протоков                                                                              55

Рак желчного пузыря                                                                                             18

Рак печени                                                                                                              17

Метастатические поражения печени                                                                   11

Недифференцируемый рак гепатопанкреатодуоденальной зоны                    90

Холедохолитиаз                                                                                                     46

Холедохолитиаз и стеноз БСДК                                                                          17

Рубцовый стеноз БСДК                                                                                        13

Холестатический гепатит                                                                                     79

Прочие                                                                                                                    29

У 87,4 % больных была использована местная ане­стезия, у 12,6 % — различные методы общего обезболи­вания.

У 79 пациентов, по данным лапароскопии и лапароскопической холецистохолангиографии, был установлен диагноз холестатического гепатита и отвергнуты показа­ния к хирургическому лечению. Из дальнейшего анализа они исключены. У 68 больных после холецистостомии и интраонерационной холецистохолангиографии выявили на­рушения проходимости пузырного протока, в результате чего наружное дренирование желчных путей оказалось невозможным. В этой группе больных операция была продолжена из широкого лапаротомного доступа. У ос­тальных 547 пациентов пузырный проток был проходи­мым, и операцию завершили лапароскопической холецистостомией.

В 633 наблюдениях желчный пузырь был фиксирован к передней брюшной стенке, в 61 была сформирована лапароскопическая холецистостома “на протяжении” из небольшого разреза. С точки зрения технического исполнения лапароскопическая холецистостомия оказалась либо более простой, нежели при остром холецистите (большой напряженный желчный пузырь), либо значи­тельно сложнее (вторично сморщенный желчный пу­зырь) . Интраоперационные осложнения имели место у 12 больных и соответствовали таковым при остром хо­лецистите.

Так же как и у больных с острым холециститом, у пациентов с механической желтухой в послеоперацион­ном периоде не было общих и внутрибрюшных осложне­ний. Местные осложнения в виде воспалительных ин­фильтратов и нагноений в области желчного свища наб­людали у 19 больных.

Особое внимание в послеоперационном периоде уде­ляли диагностике и лечению печеночно-почечной недоста­точности. Клинические проявления ее обычно склады­вались из немотивированной общей слабости, апатии, нарушений сна, снижения аппетита, стабилизации или нарастания желтухи при свободном наружном или внут­реннем оттоке желчи, уменьшения количества мочи, появ­ления тошноты. Из лабораторных признаков печеночно-почечной недостаточности наиболее значимыми считали гипопротеинемию, гипоальбуминемию, нарушения свер­тываемости крови, повышение уровня непрямого билирубина, повышение активности трансаминаз, рост концен­трации азотистых шлаков. При большом риске развития печеночно-почечной недостаточности 18 больным во время лапароскопии одновременно с холецистостомией произ­вели катетеризацию сосудов брюшной полости для после­дующей регионарной терапии, а 16 больным дополни­тельно наложили лапароскопический свищ на желудок для возвращения желчи в пищеварительный тракт. При появлении признаков печеночно-почечной недостаточно­сти назначали строгий постельный режим, применяли, наряду с традиционной терапией, гормональные препа­раты в комплексе с антибиотиками, особое значение при­давали обеспечению возврата желчи в кишечник либо приемом ее внутрь, либо введением через тонкий дуоде­нальный зонд, гастро- или еюностому. У пациентов с пече­ночно-почечной недостаточностью максимально ограни­чивали чрездренажные ирригации и манипуляции в билиарном тракте (чрездренажные холеграфии, холе-цистоскопии и т. д.). Грубой ошибкой считали выполне­ние эксплоративной лапаротомии по поводу нарастающей желтухи, обусловленной недостаточностью функ­ции печени.

Летальность после лапароскопической холецистостомии, выполненной при заболеваниях, осложненных меха­нической желтухой, составила 8,2 % от числа больных с проходимым пузырным протоком. Основной причиной смерти была печеночно-почечная недостаточность. У 502 больных явления механической желтухи и печеночно-почечной недостаточности были устранены. Состояние 146 пациентов не позволяло рассчитывать на успех лапаротомии и хирургического вмешательства, поэтому у них наружный свищ желчного пузыря оказался единственным и окончательным методом лечения. У больных с желчнокаменной болезнью возможности чресфистульной санации соответствовали таковой при остром холецистите.

356 пациентам был проведен второй этап хирурги­ческого лечения.

Операция                                                  Число наблюдений       Летальность, %

Холецистэктомия+операции на протоках                       16                           —

Холецистэктомия+операции  на протоках

+трансдуоденальная папиллотомия                      27                           3,7

Прочие операции по поводу ЖКБ                         18                           5,5

Панкреатэктомия                                                    1                            —

Панкреатогастродуоденальная резекция               66                           7,6

Билиодигестивные соустья по поводу

опухо­левой окклюзии гепатикохоледоха              219                           2,7

Прочие                                                                     9                             11,1

Приведенные данные показывают, что использование лапароскопической холецистостомии при механической желтухе позволило действи­тельно снизить риск хирургического лечения в этой груп­пе больных и практически приблизить к риску планово­го оперативного лечения в “холодном” периоде.