Желтая лихорадка

Желтая лихорадка — это острая инфекция, кото­рая в наиболее тяжелых формах сопровождается лихорадкой, желтухой, протеинурией и кровото­чивостью.

Переносчиками вируса служат комары. Встречается в Южной Америке и Африке. Выделяют две формы: эпидемическая и эндемическая. Сезонные эпидемии в городах, на­ходящихся в климатической зоне Европы и Амери­ки, встречались до 1900 г.; в Западной, Центральной и Восточной Африке эпидемии возникают до сих пор.

Этиология

Вирус желтой лихорадки послужил прототипом для рода Flavivirus, входящего в семей­ство Flaviviridae. Вирион снабжен суперкапсидом, содержит одноцепочечную РНК и имеет диаметр 30-50 нм. Вирус циркулирует среди жи­вотных. Когда-то, в 1600-е годы, данный вирус был занесен в тропическую часть Америки с африканскими рабами, что привело к громадным эпиде­миям желтой лихорадки, которые свирепствовали вдоль океанского побережья и долин рек вплоть до XX в., когда был открыт вирус, изучена его циркуляция в городских и природных очагах, а также разработана вакцина и меры по борьбе с комарами.

Эпидемиология

Человек и другие приматы заражаются при укусах комаров. После инкубационного периода длительностью 3-6 дней вирус появляется в крови, может инфицировать других комаров. Вирус размножается в кишечнике комара и проникает в слюнные железы, потом комар может передавать вирус. В город­ских очагах путь циркуляции вируса желтой лихо­радки человек — комар —человек, а природных очагах обезьяны—комары джунглей—обезьяны. Классические эпидемии желтой лихорадки в США, Южной Америке, Карибском регионе и некоторых частях Европы имели городской характер. Афри­канские эпидемии в наши дни тоже преимуществен­но городские. В колониальные времена заболеваемость среди белых взрослых была высокой, бессимптомная инфекция встречалась в этой возрастной группе редко. У де­тей желтая лихорадка протекает легче, отношение числа случаев бессимптомной инфекции к числу случаев инфекции с клиническими проявлениями превышает 2:1. В областях, где частые вспышки городской желтой лихорадки, в основном болеют дети, поскольку у большинства взрослых имеется иммунитет. В Западной Африке частота заражения наиболее велика в сезон дождей — с июля по но­ябрь. Важный фактор возникновения некоторых вспышек — миграция рабочих без иммунной за­щиты в эндемичные регионы.

В тропических лесах существование вируса жел­той лихорадки поддерживается за счет циркуляции между обезьянами и комарами, размножающимися в дуплах (Haemagogus— в Центральной и Южной Америке, Aedes africanus— в Африке). На Амери­канском континенте большинство заболевших — мужчины, которые работают в лесу и подвергают­ся укусам зараженных комаров. В Африке вирус распространен во влажной саванне и переходных областях саванны, где другие комары рода Aedes, Размножающиеся в дуплах, передают вирус между обезьянами, от обезьян к людям и между людьми.

Патогенез

В печени наблюдаются следующие патологические изменения:

• коагуляционный некроз гепатоцитов преиму­щественно в центральных отделах печеночных долек и частично вокруг портальных полей и центральной вены;
• дегенерация гепатоцитов с образованием эозинофильных телец Каунсилмена;
• жировая дистрофия;
• минимально выраженное воспаление.

В почках обнаруживают острый канальцевый не­кроз. В сердце наблюдается дегенерация миоцитов и жировая инфильтрация. В головном мозге могут выявляться отек и петехиальные кровоизлияния. Прямое повреждение печени вирусом приводит к нарушению ее синтетической и дезинтоксикационной функций — это главное патогенетическое нарушение при желтой лихорадке. Считается, что причиной кровоточивости служит снижение син­теза витамин К-зависимых факторов свертывания. Нарушение функции почек связывают с гемодинамическими факторами (преренальная почечная недостаточ­ность, приводящая к острому канальцевому не­крозу).

Симптомы

В Африке часто встречаются бессимптомные, абортивные формы болезни; согласно некоторым ис­следованиям, у детей заболевание протекает легче. Абортивная форма желтой лихо­радки, проявляющаяся подъемом температуры тела, головной болью диагностируется лишь во время эпидемий.

Классическая желтая лихорадка начинается внезапно с подъема температуры тела, головной боли, боли в пояснично-крестцовой об­ласти, миалгии, потери аппетита, тошноты и рвоты. При физикальном обследовании на ранней стадии бо­лезни, когда вирус присутствует в крови, обнару­живают резкую слабость, гиперемию конъюнктив, покраснение лица и шеи, красную окраску кончи­ка языка и относительную брадикардию. Через 3 дня может наступить кратковременное улучшение, но уже через 6-24 ч температура вновь повышается, появляются рвота, боль в эпигастрии, желтуха, обезвоживание, желудочно-кишечные кровотечения и другие проявления кровото­чивости, альбуминурия, артериальная гипотония, признаки почечной недостаточности, делирий, су­дороги и кома. На 7-й день может наступить смерть. При тяжелом течении летальность прибли­жается к 50%. Ряд больных, переживших острую фазу болезни, в дальнейшем страдают от почечной недостаточности, поражения миокарда. Лабо­раторные исследования выявляют лейкопению, уд­линение времени свертывания крови, ПВ и АЧТВ, тромбоцитопению, гипербилирубинемию, повыше­ние активности трансаминаз в крови, альбумину­рию и азотемию. В тяжелых случаях развивается гипогликемия..

Диагностика

Желтую лихорадку можно за­подозрить у постоянного жителя эндемичного района, обратившегося по поводу лихорадки, го­ловной боли, рвоты, миалгии и желтухи, а также у приезжего без иммунной защиты, посетившего эндемичный район в пределах 2 нед. перед по­явлением упомянутых симптомов. Клиническая картина желтой лихорадки очень напоминает ге­моррагическую форму лихорадки денге. В отличие от вирусных гепатитов, желтуха при желтой лихорадке появляется через 5 дней от повышения температуры, часто сочетается с резкой слабостью. Легкая форма сильно напоминает лихорадку денге и не­отличима от многих других инфекций. В тропи­ках встречаются следующие заболевания, сопро­вождающиеся желтухой и лихорадкой: малярия, вирусный гепатит, возвратный тиф, лептоспироз, брюшной тиф, риккетсиозы, некоторые систем­ные бактериальные инфекции, болевой криз при серповидноклеточной анемии, лихорадка долины Рифт, геморрагическая лихорадка Крым-Конго и другие геморрагические лихорадки. При вспышках желтой лихорадки всегда встреча­ются случаи с тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями.

Окончательный диагноз ставят после выявле­ния вируса или его антигена в пробах крови, взя­тых в острый период болезни, либо антител к ви­русу. Наиболее информативен ИФА на антитела типа М. Для выявления вируса кровь берут в первые 10 дней от появления симптомов, хранят при сверх­низкой температуре (-70 °С) и перевозят на сухом льду. Сыворотку выздоравливающих исследуют общепринятыми способами. Медицинский персо­нал, который работает с пробами крови, взятыми в острый период, должен принимать меры, чтобы не заразиться. В случае летального исхода диагностика основывается на выделении вируса из печени или крови, обнаружении телец Каунсилмена в ткани печени и выявлении антигена вируса или вирусного генома в ткани печени.

Лечение

Помещение, в котором содержатся больные, должно быть защищено от проникнове­ния комаров, при необходимости используют на­комарники. Виремия сохраняется в течение лихо­радочного периода болезни. Специфического лече­ния для желтой лихорадки не разработано, поэтому медицинская помощь направлена на поддержание физиологического состояния:

• снижение температуры тела с помощью холод­ных обтираний и назначения ацетаминофена;
• энергичное возмещение потерь жидкости вслед­ствие голодания, жажды, рвоты или потери плазмы;
• восстановление кислотно-основного состоя­ния;
• регулярное питание, чтобы снизить тяжесть ги­погликемии;
• отказ от лекарственных средств, которые либо метаболизируются печенью, либо оказывают токсическое действие на печень, почки или ЦНС.

Осложнения

Острый период желтой лихо­радки может осложняться массивным кровоте­чением, печеночной недостаточностью, почечной недостаточностью. При кровотечении показано переливание свежей цельной крови или свежей плазмы, при необходимости с тромбоцитной массой. При почечной недостаточности мо­жет потребоваться перитонеальный диализ или гемодиализ.

Профилактика

Безопасность и эффектив­ность живой вакцины из аттенуированного штам­ма 17Б доказана временем. Однократно подкожно вводится 0,5 мл ее не позже чем за 10 дней до прибытия в эндемичный по желтой лихорадке район. Вакцинация показана всем туристам, посе­щающим эндемичные районы в Южной Америке и Африке, однако в каждом случае необходимо учитывать продолжительность пребывания, кон­кретный маршрут поездки, а также риск, связан­ный с факторами окружающей среды и профес­сией. Вакцинация может оказаться обязательной для лиц, выезжающих из страны с эндемическими очагами в страну, население ко­торой восприимчиво к данной инфекции (напри­мер, из Южной Америки в Индию). Как правило, страны, установившие обязательную вакцинацию против желтой лихорадки для туристов, не выдают въездных виз без действующего сертификата об иммунизации. Международный сертификат вакцинации действителен в течение 10 лет, хотя иммунитет сохраняется, по меньшей мере, 40 лет, а возможно и пожизненно.

Противопоказаниями для прививки от желтой лихорадки служат иммунодефициты с кли­ническими проявлениями, иммуносупрессивная терапия и тяжелая аллергия на яйца (перед вак­цинацией можно провести кожные пробы, чтобы уточнить тяжесть аллергии). Вакцину не рекомен­дуется вводить беременным, хотя об отрицатель­ном влиянии ее на плод неизвестно. У очень ма­леньких детей в редких случаях вакцинный штамм 17D может вызвать энцефалит и смерть, поэтому вакцину нельзя вводить детям до 4 мес. (почти все неврологические осложнения наблюдались именно в этой возрастной группе). Безопасность вакцины также подвергалась сомнениям у пожилых после того, как было зарегистрировано несколько слу­чаев смертельного заболевания, напоминающего желтую лихорадку, у пожилых, вакцинированных штаммом 17D. Вакцинация детей 4-9 мес. оправда­на в случае проживания или поездки в районы с из­вестной или ожидаемой заболеваемостью (например, в лесистые районы в бас­сейне реки Амазонки). Вакцинация детей старше 9мес. — стандартная рекомендация перед поезд­кой в эндемичный район.