Острая ревматическая лихорадка наиболее часто встречается среди детей от 5 до 15 лет, у взрослых заболеваемость ниже.
Заболевание чрезвычайно редко встречается у детей до 3 лет, и это позволяет думать, что для формирования у хозяина иммунных механизмов, необходимых для развития заболевания, требуется несколько инфекций стрептококками группы А.
За исключением хореи, латентный период между началом инфекции стрептококком и симптомами острой ревматической лихорадки составляет приблизительно 3 недели.
Глобальная распространенность острой ревматической лихорадки составляет приблизительно 15,6 млн случаев. Ежегодно отмечается 282000 новых случаев и 233000 случаев со смертельным исходом (главным образом от хронической ревматической болезни сердца). Считается, что ежегодная заболеваемость среди детей 5-14 лет наиболее высока в районе Сахары в Африке (5,7 случая на 1000), в тихоокеанских популяциях и среди аборигенов Австралии и Новой Зеландии (2.2 случая на 1000), а также в южной части Средней Азии (2,2 случая на 1000). Частота в США и большей части Западной Европы намного ниже (менее 1 случая на 100 000).
Причины и патогенез
Он до конца не выяснен, но, вероятно, развитие заболевания связано с иммунным ответом на антигены стрептококка, который перекрестно воздействует на человеческие ткани вследствие молекулярной мимикрии. Только у небольшого процента людей с нелеченным фарингитом, вызванным стрептококком группы А, развивается острая ревматическая лихорадка. Ее не считают осложнением кожной инфекции стрептококком группы А. Недавно полученные данные поддерживает заключение о том, что за прошедшие четыре десятилетия в США заметно уменьшилась частота заболевания из-за уменьшения числа случаев фарингита, вызванного ревматогенными типами стрептококков.
Генетические факторы хозяина, вероятно, влияют на восприимчивость к острой ревматической лихорадке. Обсервационные исследования в XIX в. выявили семейную тенденцию в развитии болезни, а в начале 1940-х исследования показали накопление случаев заболевания в семьях, причем самый большой риск наблюдался у детей, если оба родителя имели ревматическую болезнь сердца. Генетическая восприимчивость охарактеризована как аутосомно-рецессивная или аутосомно-доминантная с переменной пенетрантностью и связана с типами лейкоцитарного антигена человека. Однако обычно заболевания не развивается у обоих монозиготных близнецов, это ясно указывает, что в патогенез болезни также вовлечены важные факторы окружающей среды.
Симптомы
Артрит наблюдается приблизительно у 75% больных с острой ревматической лихорадкой. Обычно это мигрирующая форма артрита, что отличает его от постстрептококкового реактивного артрита. Без лечения пораженный сустав воспаляется и затем спонтанно излечивается, но мигрирующий полиартрит сохраняется в течение 1-4 недель. Артрит главным образом затрагивает крупные суставы, включая коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые, реже может поражать суставы кистей и суставы стоп; осевой скелет вовлекается редко. Часто отмечается гиперемия, повышение локальной температуры, припухлость и выраженная болезненность воспаленных суставов, при классической картине даже минимальный контакт с пораженным суставом может вызвать острую боль. Другая особенность артрита, позволяющая заподозрить острую ревматическую лихорадку, — яркий ответ на салицилаты, настолько характерный, что отсутствие ответа на лечение салицилатами в течение 48 ч должно вызвать у врача-клинициста сомнение в диагнозе и навести на мысль о другом заболевании.
Кардит наблюдается приблизительно в 50-60% случаев и может обусловливать значительное ухудшение самочувствия и даже летальный исход. Поражение сердца при острой ревматической лихорадке представлено изменениями эндокарда, миокарда, перикарда. Наиболее значимое проявление — эндокардит, характеризуется развитием вальвулита митрального или аортального клапана; трех створчатый клапан и клапаны легочной артерии поражаются редко. При развивающейся в результате хронической ревматической болезни сердца регургитация клапанов может трансформироваться в стеноз клапана. Пересмотренные критерии Джонса для острой ревматической лихорадки требуют выслушивания нового шума клапанов для соответствия критерию кардита; эхокардиографические признаки регургитации клапанов без шума не соответствуют этому критерию. Миокардит проявляется в виде тахикардии, которая непропорциональна степени лихорадки и лучше всего оценивается во время сна. Перикардит — наименее характерный симптом ревматического кардита. Он обычно проявляется как перикардиальный выпот и/или шум трения. Связь миокардита и/или перикардита при отсутствии повреждения створок маловероятна. В таких случаях следует искать другое заболевание.
Хорея Сиденгама (пляска святого Витта) связана с поражением центральной нервной системы наблюдается у 10-15% больных. Обычно это более позднее проявление острой ревматической лихорадки, которое наблюдается спустя несколько месяцев после индуцирующей заболевание стрептококковой инфекции. Считается, что ее развитие обусловлено перекрестным иммунным ответом, который вызывает поражение нейронов базальных ганглиев. Характерные особенности хореи — бесцельные непроизвольные движения (но не стереотипные, как при тике), нарушение координации, трудности в письме, гримасы на лице и эмоциональная неустойчивость. В недавно проведенных педиатрических исследованиях гемихорея была выявлена у 29% пациентов. Хорея полностью купируется самопроизвольно в течение месяцев. В редких случаях симптомы могут сохраняться в течение лет и усиливаются при стрессе, беременности, приеме пероральных контрацептивов и сопутствующих болезнях.
Кольцевидная эритема встречается менее чем у 2% больных. Это эритематозная серпигенозная макулярная сыпь с бледным центром. Она обычно локализуется на туловище и конечностях, но не затрагивает лицо. Она увеличивается и уменьшается, может носить транзиторный характер и усиливаться теплом.
Подкожные узелки встречаются менее чем в 1% случаев острой ревматической лихорадки, чаще всего при наличии тяжелого кардита. Узелки плотные, безболезненные и обычно менее 2 см в диаметре. Чаще они располагаются в области влагалищ сухожилий или костных выступов. Узелки исчезают спонтанно без стойких последствий.
Лихорадка обычно выше 39,0 °С. Чаще она присутствует в начале болезни и исчезает через несколько недель, даже без лечения. Артралгии мот рассматриваться как малый критерий в пересмотренных критериях Джонса, но только при отсутствии полиартрита. Артралгии могут быть мигрирующими, а боль — тяжелой, даже без объективных признаков артрита.
Диагностика
Приблизительно у одной трети пациентов отсутствуют анамнестические указания на недавно перенесенную симптоматическую глоточную инфекцию, и поэтому необходимо получить лабораторное подтверждение недавней стрептококковой инфекции. Это можно сделать при наличии анамнестических данных о позитивном результате посева из зева или получении положительного результата экспресс-теста на антиген стрептококка А в мазке из зева либо при регистрации повышенного или возрастающего титра антистрептококковых антител в сыворотке. Для врача-клинициста важно знать, что нормальные значения антистрептококковых антител в общей популяции изменяются с возрастом пациента, его географическим местом жительства и сезоном года, при этом самые высокие значения наблюдаются в 10-12 лет и в конце стрептококкового сезона (в конце весны). Использование нормальных диапазонов значений, установленных для взрослых, для интерпретации значений у детей вводит в заблуждение.
Определение титра антистрептолизина О (АСЛО) — наиболее распространенный тест на антистрептококковые антитела для подтверждения недавней стрептококковой инфекции. Титр АСЛО в 240 единиц Тодда у взрослых или около 20 единиц Тодда у детей считают умеренно повышенным. Титры АСЛО выше 500 единиц Тодда редко встречаются у здоровых и поэтому могут служить более достоверным свидетельством недавней стрептококковой инфекции.
Поскольку титры ACЛO могут быть нормальными у 20% больных, для подтверждения недавней стрептококковой инфекции может быть использовано определение других антистрептококковых антител; к ним относят антидезоксирибонуклеазу В (анти-ДНКаза В), антистрептокиназу и энтигиалуронидазу. Если все титры антистрептококковых антител нормальны при начальном обследовании, но подозрение на острую ревматическую лихорадку остается, весьма желательно повторить эти тесты несколько недель спустя, чтобы увидеть, повысились ли титры антител, поскольку низкий титр антистрептококковых антител при однократном исследовании не исключает диагноз острой ревматической лихорадки.
Анализ синовиальной жидкости при артрите выявляет стерильную воспалительную жидкость, содержащую обычно 10000-100000 лейкоцитов/мм3 (с преобладанием нейтрофилов), при нормальной концентрации глюкозы и содержании белка приблизительно на уровне 4 г/дл.
К числу неклинических (лабораторно-инструментальных малых) критериев Джонса относятся удлинение интервала P-R на электрокардиограмме (что само по себе не указывает на кардит) и повышение острофазовых показателей (СРБ или СОЭ). Острофазовые показатели почти всегда значительно увеличены у больных с полиартритом или кардитом, но часто нормальны у больных с изолированной хореей.
Дифференциальная диагностика
Болезни, с которыми наиболее часто приходится дифференцировать острый полиартрит, — системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит, сывороточная болезнь и гонококковый артрит. Хореиформные движения могут наблюдаться при СКВ, опухолях, поражающих основные ганглии, болезнях Вильсона и Хантингтона. С хореей можно иногда столкнуться при беременности (хорея беременных).
Лечение
Основными компонентами лечения острой ревматической лихорадки являются противовоспалительная терапия, предотвращение рецидивов стрептококковой инфекции, симптоматическая терапия. После установления диагноза рекомендуется введение дозы бензатинпенициллина внутримышечно или пероральный прием пенициллина или эритромицина 10 дней (при аллергии на пенициллин), независимо от результатов посева мазка из зева на стрептококки. Противовоспалительное лечение предусматривает назначение салицилатов внутрь (50-100 мг/кг в день) за четыре приема. Продолжительность такого лечения 2-4 недели, после чего в течение 4-6 недель дозировка постепенно снижается. Лечение глюкокортикоидами проводится только у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или, по крайней мере, с умеренной кардиомегалией, выявленной на рентгенограмме грудной клетки. Доза глюкокортикоидов медленно снижается приблизительно за 6 недель, во время этого снижения дозы добавляются салицилаты. Поддерживающая терапия при сердечной дисфункции включает прием диуретиков, противогипертензивных средств или дигоксина. Для пациентов с хореей Сиденгама некоторое улучшение может принести прием галолеридола или фенобарбитала.
Предотвращение инфекции стрептококками группы А имеет огромное значение для предупреждения рецидивирующих ревматических атак, которые могут быть связаны с увеличением тяжести сердечной патологии или с развитием ранее отсутствовавшей болезни сердца. Все пациенты должны получать антибактериальную профилактику бензатин пенициллином в внутримышечно каждые 4 недели или дважды в день перорально пенициллином; если наблюдается аллергия на пенициллин, то раз в день сульфадиазином; если у пациента аллергия на пенициллин и сульфадиазин, то принимать эритромицин. Рекомендации относительно продолжительности вторичной профилактики стрептококковой инфекции основаны на вероятности повторения и времени, которое прошло с последнего эпизода ревматической лихорадки. Кроме того пациенты с ревматической болезнью сердца должны получить профилактику инфекционного эндокардита, как рекомендуется Американской ассоциацией заболеваний сердца.
Долгосрочные проявления
Единственным долгосрочным проявлением острой ревматической лихорадки является ревматическая болезнь сердца, и прогноз у этих пациентов в основном связан со степенью поражения сердца, последствиями инфекционного эндокардита и риском рецидива, связанным с рецидивом стрептококкового фарингита. У пациентов, имеющих только хорею или полиартрит, может возникать ревматическая болезнь сердца, если у них развивается рецидивирующая ревматическая лихорадка, что обусловливает необходимость профилактического лечения антибиотиками.