Вирусные геморрагические лихорадки — малодифференцированная группа острых вирусных инфекций, при которых геморрагический синдром служит самым ярким проявлением. И возбудители, и клинические симптомы геморрагических лихорадок отличаются, однако, по-видимому, они обладают общей патогенетической чертой — ДВС-синдромом.
Этиология
Шесть вирусных геморрагических лихорадок вызываются арбовирусами. Четыре возбудителя принадлежат к тогавирусам из семейства флавивирусов, включая возбудителя болезни кьясанурского леса, омской лихорадки, лихорадки денге и желтой лихорадки. Три возбудителя — члены семейства буньявирусов: вирус лихорадки Крым-Конго, вирус Хантаан и вирус лихорадки долины Рифт. Четыре вируса входят в семейство аре- навирусов — это вирусы Хунин, Мачупо, Гуанарито и Ласса. Два возбудителя (вирусы лихорадок Эбола и Марбург) относятся к семейству филовирусов. Филовирусы — это нитевидные РНК-содержащие вирусы, обладающие суперкапсидом; некоторые вирионы ветвящиеся, что отличает их от всех прочих вирусов.
Эпидемиология
За небольшим исключением, вирусы, вызывающие геморрагические лихорадки, передаются человеку от животных. Географическая распространенность заболевания определяется конкретной экосистемой, необходимой для выживания вируса. Хотя обычно считается, что все геморрагические лихорадки передаются членистоногими, при семи из данных заболеваний заражение может произойти вследствие загрязнения окружающей среды животными, клетками животных или зараженными людьми. Многие из упомянутых возбудителей вызывают внутрилабораторные и больничные вспышки инфекций. Лихорадка Ласса, аргентинская, боливийская геморрагические лихорадки, по сообщениям, протекают у детей легче, чем у взрослых.
Болезнь Кьясанурского леса. Заболевают преимущественно взрослые в индийском штате Майсур. Основными переносчиками служат два вида иксодовых клещей — Haemaphysalis turturis и Наеmaphysalis spimgera. Накопление вируса возможно происходит у обезьян и лесных грызунов. Часто встречаются случаи лабораторного заражения.
Омская геморрагическая лихорадка. Заболевание распространено от юга центральной России до севера Румынии. Переносчиками могут быть Dermacentor pictus и Dermacentor marginatus, однако также твердо доказана возможность прямого заражения от кротов и ондатр. Заболевания людей регистрируются весной, летом, осенью, что отражает активность переносчиков. Омская геморрагическая лихорадка чаще всего поражает лиц, чья работа связана с деятельностью на открытом воздухе. Часты случаи внутрилабораторного заражения.
Лихорадка долины Рифт. Возбудитель лихорадки долины Рифт также вызывает эпизоотии среди овец, крупного рогатого скота, буйволов, некоторых видов антилоп и грызунов в Африке. Домашним животным вирус передается комарами Culex theileri и некоторыми видами Aedes. Комары могут служить резервуарами вследствие трансовариальной передачи возбудителя. Эпизоотия в 1977-1978 гг. в Египте сопровождалась тысячами случаев заболевания людей, в основном среди ветеринаров, фермеров и работников ферм. Часты случаи внутрилабораторного заражения.
Аргентинская геморрагическая лихорадка. До внедрения вакцины ежегодно с апреля по июль возникало от сотен до тысяч случаев заболевания. Очаг заболевания находится в области, где выращивают кукурузу, и простирается от северо-запада Буэнос-Айреса до восточного края провинции Кордова. Вирус Хунин выделен от грызунов Mus musculus, Akodon arenicola и Calomys laucha laucha. Аргентинская геморрагическая лихорадка поражает рабочих-мигрантов, которые собирают кукурУ3У и селятся в домах, где обитают грызуны.
Боливийская геморрагическая лихорадка. Эндемичный район состоит из малонаселенной боливийской провинции Бени в Боливии, находящейся в бассейне реки Амазонки. Спорадические случаи возникают в семьях фермеров, которые выращивают кукурузу, рис, юкку и бобы. Вспышка среди жителей города Сан-Хоакин вероятно была вызвана нарушением экосистемы домашних грызунов, поскольку источником заражения послужил грызун, который обычно обитает в полях.
Венесуэльская геморрагическая лихорадка. В 1989 г. вспышка геморрагического заболевания поразила сельскохозяйственную коммуну в Гуанарито (Венесуэла). В1990-1991 гг. было зарегистрировано 104 случая, 24 из которых закончились летально. Вероятно, резервуарами вируса служат хлопковый хомяк.
Лихорадка Ласса. Вирус Ласса обладает необычайно высокой способностью передаваться от человека к человеку и вызывает множество мелких эпидемий в Нигерии, Сьерра-Леоне, Либерии. Также заражаются медицинские работники в Африке и США. Больные с острой лихорадкой Ласса попадали на международные авиарейсы, что обусловило необходимость тщательного надзора за пассажирами и командой. В природе вирус, вероятно, существует за счет африканского грызуна, живущего вблизи жилищ. Передача возбудителя от грызуна к грызуну и заражение человека, по-видимому, осуществляются механизмами, доказанными для других аренавирусов.
Лихорадка Марбург. До недавнего времени общемировой опыт был ограничен 26 первичными и 5 вторичными случаями заболевания в Германии 1967 г., небольшими вспышками в Зимбабве в 1975 г., Южной Африке в 1983 г., а также крупной вспышкой в Республике Конго в 1999 г. Заражение происходило при контакте с тканями африканской зеленой мартышки, инфицированной кровью или человеческой спермой. Резервуар и пути передачи вируса в природе неизвестны.
Геморрагическая лихорадка Эбола. Вирус был выделен в 1976 г. во время масштабной эпидемии, охватившей мелкие поселения на юге Судана; впоследствии отмечались более мелкие вспышки. Изначально вспышки были больничными. Наиболее высокая заболеваемость отмечалась в возрасте до года, а также от 15 до лет. Вирус Эбола напоминает вирус Марбург.
Особо высокая активность вируса Эбола отмечалась во время известной вспышки 1995 г. в Киквите (Заир), за которой последовали разбросанные вспышки в Уганде. Вирус был выделен от шимпанзе, однако позвоночные — резервуары вируса и пути передачи его к человеку остаются неизвестными. Вирус Рестон, родственный вирусу Эбола, был выделен от филиппинских обезьян. Вирус Рестон вызывал бессимптомную инфекцию у рабочих, обслуживавших колонии обезьян в США.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Область, где распространена эта геморрагическая лихорадка (также известная как эпидемическая геморрагическая лихорадка и корейская геморрагическая лихорадка), включает Японию, Корею, дальневосточную Сибирь, север и центральную часть Китая, европейскую и азиатскую части России, Скандинавию, Чехословакию, Румынию, Болгарию, Югославию и Грецию. Хотя заболеваемость, тяжесть геморрагических проявлений и смертность в Европе ниже, чем в Северо-Западной Азии, поражение почек не отличается. Заболевание в Скандинавии, эпидемическая нефропатия, вызывается другим, хотя и антигенно родственным вирусом — вирусом Пуумала, резервуаром которого служит рыжая полевка). Заболевание встречается преимущественно весной и летом. Восприимчивость не зависит от возраста, более частое поражение молодых мужчин связано с профессией. Эндемическая и эпидемическая заболеваемость сопровождается массовой гибелью грызунов и признаками их заражения. Предполагается, что механизм передачи вируса от грызуна грызуну и от грызуна человеку респираторный.
Клинические проявления
Геморрагическая лихорадка Крым-Конго. Начало заболевания острое, с подъема температуры тела, резкой головной боли, миалгии, боли в животе, отсутствия аппетита, тошноты и рвоты. Через 1—2 дня температура снижается, пока не появится покраснение лица или туловища и гиперемия конъюнктив. Затем температура вновь повышается на 2-6 дней, возникает геморрагическая энантема на нёбе и мелкая петехиальная сыпь на грудной клетке и животе. Реже возникают крупные очаги множественных кровоизлияний, кровотечения из десен, кишечника, матки, легочные кровотечения. Гематурия и протеинурия отмечаются относительно редко. Геморрагическая стадия обычно сопровождается тахикардией, приглушением сердечных тонов, в некоторых случаях артериальной гипотонией. Печень, как правило, увеличивается, однако желтухи не бывает. При затяжном течении метут появиться симптомы поражения ЦНС в виде делирия, сонливости и прогрессирующего нарушения сознания. На ранних стадиях выявляется лейкопения с относительным лимфоцитозом, нарастающая тромбоцитопения и постепенно усугубляющаяся анемия. У выздоравливающих могут проявиться снижение слуха и расстройства памяти. Летальность 2—50%.
Болезнь Кьясанурского леса, омская геморрагическая лихорадка. Инкубационный период 3-8 дней. Оба заболевания начинаются остро: внезапно повышается температура, возникает головная боль. Болезнь кьясанурского леса характеризуется выраженной миалгией, резкой слабостью и поражением бронхиол; геморрагические проявления нередко отсутствуют, однако в отдельных случаях возникает массивное желудочно- кишечное кровотечение. Омская геморрагическая лихорадка проявляется умеренным носовым кровотечением, рвотой и геморрагической сыпью, однако без массивных кровотечений; часто развивается бронхопневмония. Оба заболевания сопровождаются глубокой лейкопенией и тромбоцитопенией, расширением сосудов с повышением их проницаемости, желудочно-кишечными кровотечениями, а также субсерозными и интерстициальными петехиальными кровоизлияниями. Болезнь Кьясанурского леса может осложняться острым некрозом канальцев почек и очаговым поражением печени. Во многих случаях за нормализацией температуры тела длительностью 7—15 дней следует рецидив лихорадки. Вторая фаза протекает в виде менингоэнцефалита.
Лихорадка долины Рифт. В основном болеют взрослые, заболевание напоминает лихорадку денге. Начало острое, с подъема температуры, головной боли, резкой слабости, миалгии, потери аппетита, рвоты, конъюнктивита и лимфаденопатии. Лихорадка сохраняется 3-6 дней и часто принимает двухфазное течение. Период выздоровления, как правило, длительный.
Аргентинская, венесуэльская, боливийская геморрагические лихорадки, лихорадка Ласса.Как правило, инкубационный период длится 7-14 дней, острая фаза болезни — от 2 до 2 нед. Клинические проявления варьируют от неспецифической лихорадки до характерного тяжелого заболевания. Чаще всего тяжело протекает лихорадка Ласса у белых. У 35-50 % больных данные заболевания принимают тяжелый характер: сохраняется высокая температура тела, выражены симптомы интоксикации, лицо, шея отечны, имеется микрогематурия и обильные кровотечения из желудка, кишечника, носа, десен и матки. Гиповолемический шок сопровождается плевральным выпотом и почечной недостаточностью. Дыхательная недостаточность возникает вследствие обструкции дыхательных путей; причиной одышки может быть сердечная недостаточность. У 10-20% больных развиваются поздние неврологические расстройства — интенционный тремор языка с нарушением речи. В тяжелых случаях наблюдается интенционный тремор конечностей, эпилептические припадки и делирий. СМЖ в норме. При лихорадке Ласса начало стадии выздоровления в 25 % случаев осложняется развитием нейросенсорной тугоухости. Длительный период выздоровления сопровождается алопецией, а при аргентинской, боливийской геморрагических лихорадках — вегетативной лабильностью в виде постуральной артериальной гипотонии, спонтанных покраснений или побледнений кожи и периодической потливости.
Лабораторные исследования выявляют выраженную лейкопению, легкую или умеренную тромбоцитопению, протеинурию, а при аргентинской геморрагической лихорадке — умеренные нарушения свертывания крови, увеличение содержания продуктов деградации фибриногена и повышенную активность трансаминаз в крови. Обычно кровотечение возникает вследствие диапедеза, воспалительная реакция при этом незначительная. Летальность составляет 10-40%.
Лихорадки Марбург и Эбола. Инкубационный период длится 4-7 дней. Начало острое, с резкой боли в области лба, недомогания, сонливости, поясничной миалгии, тошноты, рвоты и диареи. Через 5-7 дней на туловище и верхней части рук появляется пятнисто-папулезная сыпь, позднее становится генерализованной, часто пригретая геморрагический характер. Выздоровление сопровождается шелушением. Экзантема сопровождается темно-красной энантемой на твердом нёбе, конъюнктивитом, отеком мошонки или половых губ. При утяжелении течения болезни возникают желудочно-кишечные кровотечения. Позднее может присоединиться слезливая депрессия в ответ на тактильные стимулы. В случаях, заканчивающихся летально, Развивается артериальная гипотония, беспокойство, спутанность сознания и кома. В период выздоровления может возникнуть алопеция, а также парестезии в области туловища. Отмечается лейкопения с супрессией нейтрофилов. Постоянные проявления — ДВС и тромбоцитопения, выраженность которых зависит от тяжести болезни. Изменения в протеинограмме и системе свертывания крови умеренные. В сыворотке крови повышается активность трансаминаз и амилазы. Летальность лихорадки Марбург составляет 25%, а лихорадки Эбола достигает 50-90%.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Заболевание характеризуется лихорадкой, петехиальной сыпью, легкими геморрагическими проявлениями и небольшой протеинурией; выздоровление протекает относительно спокойно. В 20 % выявленных случаев болезнь проходит через четыре стадии. Лихорадочная стадия сопровождается подъемом температуры тела, недомоганием, покраснением лица и туловища. Эта стадия длится 3-8 дней, в конце ее появляется тромбоцитопения, петехиальная сыпь и протеинурия. Гипотензивная стадия продолжительностью 1-3 дня следует за снижением температуры тела. Потеря жидкости из внутрисосудистого пространства может привести к выраженной гемоконцентрации. Протеинурия нарастает, увеличивается число экхимозов. Олигурическая стадия обычно длится 3-5 дней, характеризуется выделением небольшого количества мочи с высоким содержанием белка, накоплением продуктов азотистого обмена, тошнотой, рвотой и обезвоживанием. Часто встречается оглушенность или беспокойство и артериальная гипертония. Диуретическая стадия, которая может продолжаться несколько дней или недель, обычно совпадает с началом клинического улучшения. Концентрационная способность почек мала, и быстрое выведение жидкости может привести к выраженному обезвоживанию и шоку, а также массивной потере калия, натрия.
Диагностика
В эндемичных районах диагноз основывается на повышенной настороженности врача. В неэндемичных районах на мысль о геморрагической лихорадке должны навести недавняя поездка в эндемичный район, недавний контакт с возбудителем в лаборатории, а также контакт с ранее выявленным больным.
При всех геморрагических лихорадках вирус хотя бы непродолжительно циркулирует в крови во время начала лихорадочной стадии. Тогавирусы и буньявирусы можно выделить посредством внесения взятой в острую фазу сыворотки крови в культуру клеток или заражения данной сывороткой комаров. Вирусы аргентинской, боливийской и венесуэльской геморрагических лихорадок можно выделить в острую фазу заболевания из крови или смывов из зева, материал используют для интрацеребрального заражения морских свинок, новорожденных хомячков или новорожденных мышей. Вирус Ласса можно выделить в острую фазу заболевания из крови или смывов из зева, материал вносят в культуру клеток. При лихорадках Марбург и Эбола смывы из зева, кровь или мочу, полученные в острую фазу заболевания, вносят в культуру клеток или заражают ею морских свинок либо обезьян. Вирусы Марбург, Эбола легко опознаются при электронной микроскопии по нитевидному строению, которое отличает их от всех других вирусов. В период выздоровления появляются специфические антитела, которые можно обнаружить реакцией связывания комплемента и РИФ. Вирус геморрагической лихорадки с почечным синдромом выделяют из крови или мочи, взятых в острую стадию, путем внесения их в культуру клеток. Стали появляться разнообразные наборы для выявления антител, в которых используются субъединицы вирусов. Серологическая диагностика основана на появлении антител либо на минимум 4-кратном нарастании титра антител в пробах крови, взятых с интервалом в 3—4 нед. Вирусную РНК можно обнаружить в крови или тканях посредством ПЦР с обратной транскрипцией.
Работа с кровью, другими биологическими материалами опасна; ее должен выполнять специально подготовленный персонал. Кровь и образцы, взятые при аутопсии, должны помещаться в герметичные металлические контейнеры, которые заворачивают в адсорбирующий материал и помещают в герметичный пластиковый мешок, последний перевозят на сухом льду в лабораторию с высшим, четвертым уровнем биологической защиты. Даже обычные гематологические и биохимические исследования следует выполнять с чрезвычайными предосторожностями.
Лечение
Внутривенное введение рибавирина значительно снижает летальность при лихорадке Ласса, геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Основу лечения геморрагических лихорадок составляет борьба с обезвоживанием, гемоконцентрацией, почечной недостаточностью, а также восполнение потерь белка, электролитов и крови. Часто применяются переливания свежей крови или тромбоцитной массы. Хорошие результаты у нескольких больных были получены от введения концентратов факторов свертывания. При выборе седативных средств необходимо учитывать гепато- и нефротоксичность. При геморрагической лихорадке с почечным синдромом может потребоваться гемодиализ.
Профилактика
Живая вакцина против аргентинской геморрагической лихорадки высокоэффективна. Сообщалось об успешной профилактике омской геморрагической лихорадки с помощью инактивированной вакцины, приготовленной из мозга мышей. Инактивированная вакцина против лихорадки долины Рифт широко применяется для защиты домашних животных и работников лабораторий. Инактивированная вакцина против геморрагической лихорадки с почечным синдромом лицензирована в Корее, в Китае широко применяются инактивированные и живые вакцины. Гликопротеидовая вакцина с использованием в качестве вектора вируса коровьей оспы создала протективный иммунитет против лихорадки Ласса у обезьян. Вакцина из репликона VEE суперкапсидного гликопротеида и вакцина из ДНК аденовируса и гликопротеида вируса Эбола обеспечили протективный иммунитет у лабораторных животных.
Профилактика инфекций, передающихся комарами и клещами, включает использование репеллентов, ношение обтягивающей одежды, полностью закрывающей конечности, тщательный осмотр кожи и удаление всех обнаруженных насекомых. При болезнях, заражение которыми происходит в населенных грызунами городах и пригородах, профилактика заключается в истреблении грызунов, уничтожении мусора и мест размножения грызунов.
При геморрагической лихорадке Крым-Конго, лихорадках Ласса, Марбург и Эбола возможно внутрибольничное распространение. Больных изолируют, пока вирус не перестанет обнаруживаться, либо до 3 нед. после выздоровления. Моча, мокрота, кровь, одежда и постельные принадлежности подлежат дезинфекции. Необходимо пользоваться одноразовыми шприцами и иглами. Быстрые принудительные меры по строгой изоляции помогают спасти жизни окружающих. Летальность среди медицинских работников, заразившихся данными болезнями, достигает 50 %. Согласно последним исследованиям, несколько случаев бессимптомной лихорадки Эбола привели к мощной выработке антител.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.