Диагностика депрессий в современных классификациях (МКБ-10) предполагает определение трех степеней тяжести (по наличию двух или более основных и двух или более дополнительных симптомов депрессии, а также по оценке социального функционирования).
Как следует из нее, тяжесть определяется не столько клинической «тяжестью», сколько нарушениями социального функционирования. Между тем это отнюдь не всегда совпадающие явления: в некоторых сферах деятельности даже субсиндромальные расстройства могут оказаться препятствием для реализации социальных функций.
Надо признать, что для начальной диагностики, выявления депрессий как таковых, без их клинической дифференциации, указанные операциональные перечни симптомов достаточно удобны.
Для депрессии характерны следующие группы симптомов
Эмоциональные нарушения. В депрессивном синдроме, как и в гипомании и маниакальных состояниях, принято выделять в качестве кардинального признака соответствующие изменения настроения, в данном случае — гипотимию в ее разных вариантах. Вместе с тем применительно к собственно аффективным расстройствам гипотимия при депрессии (тоскливой, тревожной, модальности) хотя и является ее характерным проявлением, но далеко не не всегда определяет сущность депрессивного расстройства.
При рекуррентных (включая биполярные варианты) депрессивных расстройствах модальность гипотимии гармонично сочетается с другими симптомами депресии. Возможна недифференцированная гипотимия, где выраженность патологического сдвига настроения отстает от других депрессивных проявлений, а его неопределенная модальность может либо характеризовать неразвернутость, незавершенность, «невротический» или квазиневротический уровень аффективного расстройства, больше свойственные хронической депрессии в рамках дистимии, либо отражать этап формирования депрессивного синдрома и «раскрываться» в последующем в более определенных эмоциональных нарушениях.
К особым патологическим эмоциональным симптомам депрессии относится первичное чувство вины (лишенное каких-либо обоснований и идеаторной разработки).
Ангедония также принадлежит к эмоциональным нарушениям. Ей в современных классификациях придается принципиальное значение в диагностике этого заболевания, что в целом соответствует клинической реальности. Однако трудно согласиться со смешиванием ангедонии — как отсутствия привычного чувства удовольствия — с не принадлежащим непосредственно сфере эмоций переживанием потери интереса к обычным занятиям, окружающему, вообще к деятельности.
Болезненная психическая анестезия, «чувство утраты чувств» — характерный симптом депрессий. В основном он тоже относится к изменениям эмоций, поскольку переживается как «чувство утраты чувств», хотя граничит с сенсорными нарушениями и, вероятно, затрагивает сферу когнитивной деятельности.
Наиболее распространенными оказываются переживания утраты чувств к близким. Наряду с этим нередко отмечается исчезновение эмоционального отношения к окружающему, безразличие к работе, любому виду деятельности, к развлечениям. В равной мере тягостны для больных как утрата способности радоваться, испытывать положительные эмоции (ангедония), так и неоткликаемость на печальные события, неспособность к состраданию, беспокойству за других. Мучительно переживается угнетение «витальных чувств» — голода, насыщения, полового удовлетворения. Частым симптомом депрессии является утрата чувства сна — отсутствие ощущения отдыха и бодрости при пробуждении.
Болезненную психическую анестезию в сочетании с чувством общей психической и физической измененности обычно объединяют понятием депрессивной деперсонализации. Больные характеризуют эти переживания как «обезличение», утрату индивидуальных качеств. При этом депрессивную деперсонализацию целесообразно отделять от психогенных, в том числе в рамках острых стрессовых расстройств, и органических форм деперсонализации и дереализации, нередко сочетающихся с нарушениями схемы тела. Деперсонализация при шизофрении отличается от обычной депрессивной деперсонализации прежде всего неконкретностью или вычурностью и изменчивостью описаний переживаний отчуждения и их сближением с феноменами психического автоматизма.
Имейте ввиду: депрессия — это болезнь, требующая квалифицированной помощи психотерапевта. Клиника «Психическое здоровье» обладает более чем 10-летним опытом лечения депрессии. В клинике используются только современные и безопасные методы, и для каждого пациента подбирается индивидуальная программа, что позволяет справляться с депрессией наиболее эффективно.
Вегетативно-соматические симптомы депрессии имеют во многих отношениях не менее важное значение, чем нарушения эмоций, — и для диагностики, и для терапии, профилактики. В этом ряду в первую очередь обычно называют многообразные неприятные псевдосоматические ощущения, часто испытываемые больными при депрессиях разной принадлежности. Эти ощущения, как правило, и служат основным поводом для обращения за медицинской помощью. По-видимому, неприятные телесные ощущения связаны с процессом соматизации аффекта (чаще тревожного), функциональными вегетативно-соматическими изменениями. Одновременно они имеют отношение и к сенсорным нарушениям, или так называемым патологическим телесным сенсациям.
Анергия при депрессиях первична и отнюдь не может быть приравнена к утомляемости, хотя последняя и объективно может иметь место при некоторых формах депрессии. Больные в силу трудностей субъективной дифференциации в первую очередь отмечают как раз «усталость», «утомление», которые не обязательно связаны с физической истощаемостью. Кроме того, при выраженных депрессиях, особенно тревожного типа, может возникать напряжение отдельных групп мышц, что больные определяют как неспособность расслабиться, постоянную и истощающую их напряженность. Анергия, как и настроение, подвержена суточным колебаниям с общим снижением в первой половине дня. Иногда эти явления описываются больными как «сонливость», «полусонное состояние», парадоксально соединяясь с тревогой. Те и другие феномены исчезают к концу дня.
Анергия нередко сочетается с тоскливо-апатическим тоном настроения, что служит поводом для выделения особого типа «апато-адинамической депрессии». В рамках аффективных расстройств самостоятельность данного типа представляется проблематичной: обычно это этап затянувшейся депрессии, не обязательно бедной по своей структуре. За фасадом апатии можно выявить (а в терапевтических целях даже временами актуализировать) типичные симптомы депрессии, включая элементы тревоги.
Таким образом, прослеживается определенная направленность в изменениях вегетативной регуляции — от вегетативной лабильности к отчетливому доминированию симпатикотонии, особенно при выраженных депрессиях. В этом отношении депрессии сближаются с противоположными фазами биполярного расстройства. Природа такого рода сходства остается до настоящего времени малоизученной. Типичным «классическим» депрессиям свойственна устойчивость высокого уровня кортизола или незначительное его снижение в ответ на введение дексаметазона (так называемый дексаметазоновый тест). Это одно из отражений общего снижения реактивности — как психологической, так и биологической.
Для расстройств сна при депрессиях характерны сокращение его длительности и раннее пробуждение. Затруднение засыпания и дневная сонливость часто упоминаются как возможные симптомы депрессии.
Общесоматические симптомы депрессии могут проявляться не только анергией, общим снижением витального тонуса, атонией кишечника, но и, в крайних случаях, трофическими нарушениями кожи, слизистых — их бледностью, сухостью, потерей тургора кожи. В прошлом психиатры нередко описывали характерные для меланхолии «запекшиеся», потрескавшиеся губы, пергаментную кожу, сухие, немигающие глаза.
Среди сенсорных нарушений при депрессии, помимо отмеченной выше тактильной, вкусовой гипестезии, своеобразными, не вполне ясными по своей природе феноменами представляются изменения основных перцептивных функций зрения и слуха. Типичным симптомом депрессии является утрата вкусовых ощущений, иногда включенная в симптомокомплекс психической анестезии как признак анестезии витальных эмоций. Субъективно регистрируемые некоторыми больными снижение слуха, ослабление зрения далеко не всегда подтверждаются объективными исследованиями: причина скорее в замедленной реакции на слуховые и зрительные стимулы.
Двигательные нарушения чаще выражаются заторможенностью. Уравнивание двигательного торможения и возбуждения в современных диагностических перечнях по отношению к депрессиям в целом, по-видимому, целесообразно отнести только к тревожным депрессиям или к тревожно-депрессивным состояниям.
При тревожных и тоскливо-тревожных депрессиях проявления заторможенности нередко сочетаются с признаками возбуждения. Возможна дизартрия, чаще связанная с сухостью слизистой рта.
Конативные симптомы депрессии закономерны для ее развития: это затруднения в принятии решений, сниженное побуждение к деятельности, особенно утром, снижение либо отчетливая утрата интересов к происходящему вокруг, новым впечатлениям, смене обстановки, общению, трудности поддержания волевого усилия. Этому соответствуют изменения витальных желаний: снижение либидо, аппетита с потерей веса; на начальных этапах депрессии и при депрессиях тревожного типа возможно и повышение аппетита, практически никогда не наблюдаемое на высоте депрессии.
На начальных этапах первым проявлениям угасания спонтанной активности, снижения мотивации деятельности, сужения сферы интересов противостоит не всегда осознаваемое сопротивление болезни. Оно выражается в поисках внешних стимулов к любым действиям, вовлекаясь в которые больной способен проявить достаточную продуктивность и обрести привычный уровень достижений. В его сознании болезнь на время как бы приостанавливается.
Сознательное сопротивление болезни за счет волевого усилия, например сосредоточение на наиболее значимой деятельности, обращение к специальным упражнениям, физическим нагрузкам, может иметь положительный, но чаще всего лишь временный результат. При сформировавшемся депрессивном синдроме такого рода усилия в конечном итоге оказываются непродуктивными и ведут к кризам самооценки с драматичным осознанием несостоятельности, «неполноценности». Симптомы депрессии лишь усугубляются.
Отдых как таковой с освобождением от привычных нагрузок или особых тягостных обязанностей без переключения на какую-либо иную активную занятость практически никогда не облегчает симптомы депрессии и не препятствует ее развитию. Как раз в этот период «вскрываются» аутохтонные, не связанные с конкретными обстоятельствами развернутые симптомы депрессии.
Когнитивные симптомы депрессии разнообразны, но довольно однородны и взаимосвязаны с другими присущими депрессиям изменениями. Исполнительные когнитивные функции характеризуются заторможенностью. Регистрируясь как объективно, так и субъективно, они могут не акцентироваться больными, но выявляются при направленных, наводящих вопросах. Многое зависит и от индивидуальной значимости интеллектуальной деятельности и актуальных профессиональных и иных задач, требующих интенсивной психической активности. Больные выделяют нарушения концентрации внимания, реже — нарушения памяти, затруднения запоминания и воспроизведения. Трудности переключения внимания и сужение его объема чаще выявляются при типичных тоскливых депрессиях с заторможенностью, а неустойчивость внимания — при тревожных. Нарушения запоминания и воспроизведения выражены умеренно и проявляются преимущественно в том, что больные дают событиям обобщенную характеристику, опуская детали. Возможна своеобразная избирательная гипермнезия, касающаяся неприятных или трагических событий прошлого, печальных воспоминаний с постоянным возвращением к ним (так называемая депрессивная руминация). Особо выделяются ситуации, в которых больные подчеркивают или предполагают свои упущения, промахи, ошибки или непосредственную вину. Это имеет отношение к изменениям течения ассоциаций по темпу и объему, и к идеаторным расстройствам.
Симптомы депресии в форме идей малоценности, самообвинения составляют характерное содержание переживаний. Переживания безнадежности, отсутствия перспективы в целом характерны для депрессий с любой модальностью аффекта, но более «открыты» в жалобах при тоскливотревожных или тревожных депрессиях.
Психопатологическая структура идей малоценности, самообвинения обычно ограничивается сверхценным уровнем: «калькуляцией неудач», своеобразным поиском доказательств своей несостоятельности, неумения поддержать близких, предусмотреть неблагоприятные события, возможного причинения вреда, неудобств, ущерба окружающим.
Депрессивное бредообразование — относительно редкий симптом депрессии, причем чаще наблюдаемое при тревожно-тоскливых состояниях. Для диагностической оценки таких случаев важно установить ведущую роль депрессивного аффекта (как совокупности гипотимного настроения, соответствующих соматовегетативных, прежде всего анергии, и мотивационно-волевых изменений), т.е. конгруэнтность патологических идей аффекту. Если бредообразование начинает опережать по выраженности другие симптомы депрессии, то правомерно предполагать, по крайней мере, шизоаффективную, а с большим основанием — шизофреническую природу расстройства. Сходные диагностические сомнения должны возникать и при явном отставании редукции депрессивных идей от других проявлений депрессивного синдрома при лечении антидепрессантами. Идеи осуждения при эндогеноморфных депрессиях встречаются относительно редко и обычно ограничиваются предположениями о снисходительно осуждающем (но не враждебном) отношении к больному со стороны окружающих, фиксацией на их сочувствующих репликах: «Все понимают мою никчемность, но никто не говорит».
Идеи обвинения, т.е. экстрапунитивный вектор вины, не характерны для депрессий. Осуждающие упреки окружающих, обида на них присущи дистимическим расстройствам.
Идеи самообвинения часто сочетаются с антивитальными переживаниями — мыслями о смерти без суицидальных намерений. У многих больных есть вероятность формирования и суицидальных идей. Обычно личность находит моральные или культуральные, в частности религиозные, даже эстетические альтернативы суицидальным действиям.
Одной из нередких фабул идеаторных расстройств являются ипохондрические идеи. Фиксация на самочувствии, сверхценное преувеличение тяжести и опасных исходов тех или иных дисфункций или диагностированных заболеваний — частый симптом депресии. Ипохондрическое бредообразование должно служить предметом дифференциальной диагностики в силу их вероятной принадлежности шизоаффективным расстройствам или шизофрении.
Для тревожных депрессий характерны навязчивые опасения и представления о предполагаемых несчастьях или ситуациях, в которых больной может своими действиями нанести вред не только и не столько себе, сколько окружающим. Контрастные навязчивости обычно связаны с тревожной депрессией. Более проблематична или отнесена в прошлое связь с ней отвлеченных навязчивостей.
Обращение к одним и тем же пессимистическим воспоминаниям — депрессивный моноидеизм — имеет отношение к изменениям течения ассоциаций по темпу и объему, и к содержанию мышления, т.е. к идеаторным расстройствам. Депрессивный моноидеизм сближается с навязчивостями. Это либо повторяющиеся воспоминания о неприятных событиях, либо тревожно окрашенные представления предполагаемых несчастий или неблагоприятных ситуаций.
Депрессивный пессимизм — еще одно явление, которое условно можно отнести к симптомам депрессии, хотя это не столько рациональное обоснование безнадежности, сколько иррациональная убежденность в безуспешности что-либо изменить. Это своего рода негативная вера.
Системные когнитивные функции: изменение критики при депрессиях неоднородно. Ориентировка в окружающем принципиально сохранна, но присущие депрессиям отрешенность от происходящего вокруг, безучастность к окружающему, погруженность в собственные переживания сужают объем восприятия и соответственно затрудняют точность воспроизведения происходящего. При выраженных депрессиях меланхолического уровня, особенно в позднем возрасте, возможны временные затруднения ориентировки в окружающем. Продуктивность деятельности снижается при углублении депрессии, хотя на самых начальных этапах и при относительно легких проявлениях волевое усилие позволяет преодолеть имеющиеся негрубые расстройства.
Известные симптомы депрессии в виде псевдодеменции не столько отражает выраженность основных депрессивных нарушений, сколько указывает на скрытую органическую «почву», чаще всего сосудистую. Явления интеллектуально-мнестической несостоятельности обычно обнаруживаются в позднем возрасте.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.