Подострый склерозирующий панэнцефалит (энцефалит Досона) — это хронический энцефалит, вызванный персистированием вируса кори в ЦНС. Джеймс Досон был первым, кто дал четкое описание этой болезни и теоретически обосновал вирусную этиологию. Позднее из ткани мозга больных, умерших от склерозирующего панэнцефалита, был выделен вирус кори.
Эпидемиология
Это редкое заболевание, которое встречается во всех странах мира, описано как у детей до 6 мес., так и у лиц после 30 лет, но в основном он поражает детей и подростков. Более чем в 85 % случаев начальные признаки появляются в возрасте 5-15 лет. Риск панэнцефалита повышает заболевание корью в возрасте до 18 мес. У мальчиков риск более чем в 2 раза выше, чем у девочек. Кроме того, к факторам риска относят проживание в городе, наличие более 2 братьев или сестер и низкий социально-экономический статус. В анамнезе больных подострый склерозирующий панэнцефалит гораздо чаще, чем у других больных, выявляется контакт с птицами и другими животными, причина этого неизвестна.
Заболеваемость панэнцефалитом значительно снизилась, в 1960 г. было зарегистрировано 0,61 случаев на миллион населения в год, а в 1980 г. — лишь 0,06 случаев. Начиная с 1982 г., согласно данным Национального регистра подострого склерозирующего панэнцефалита, ежегодно возникает менее 5 случаев. Прогрессирующее снижение заболеваемости приблизительно соответствует снижению заболеваемости корью, вызванным введением в практику в 1963 г. живой противокоревой вакцины. Таким образом, преимущество вакцинации от кори несомненно.
В недавнем контролируемом исследовании отсутствие вакцинации оказалось высокозначимым фактором риска склерозирующего панэнцефалита. Согласно опросу, проведенному в Англии и Уэльсе, относительный риск подострого панэнцефалита после кори был в 29 раз выше, чем после вакцинации от кори. Что касается случаев панэнцефалита, развившегося у вакцинированных детей, то неясно, что послужило его причиной: аттенуированный вакцинный вирус, недиагностированная инфекция, вызванная диким штаммом вируса кори, которой ребенок переболел перед вакцинацией, или отсутствие стойкого иммунитета после вакцинации, в результате чего ребенок перенес недиагностированную корь. Подострый склерозирующий панэнцефалит по-прежнему встречается в странах, где не проводится активная борьба с корью. Если протокол вакцинации выполняется плохо, следует ожидать увеличения частоты заболевания.
Для детей с подострым склерозирующим панэнцефалитом характерно наличие в анамнезе кори (как легкой, так и тяжелой), перенесенной за несколько лет до развития неврологических расстройств. У некоторых детей в анамнезе имеется коревая пневмония, однако типичный коревой энцефалит не выявляется никогда. Средний интервал между корью и развитием подострого склерозирующего панэнцефалита ранее составлял 7 лет, но в последнее время он удлинился до 12 лет. У вакцинированных детей, не болевших корью, промежуток между вакцинацией и возникновением панэнцефалита до 1980 г. составлял 5 лет, а в 1980-1986 гг. — 7,7.
Патогенез
К морфологическим проявлениям болезни относятся воспаление, некроз и восстановительные процессы. В биоптатах головного мозга, взятых на ранних стадиях, выявляется умеренное воспаление мозговых оболочек и панэнцефалит, вовлекающий кору головного мозга и базальные ядра, а также белое вещество. При этом вокруг кровеносных сосудов образуются муфты из плазматических клеток и лимфоцитов; повсюду увеличивается количество клеток глии. Гибель нейронов может обнаруживаться только на поздних стадиях, когда становится явной связанная с ней демиелинизация. В ядрах нейронов, астроцитов и олигодендроцитов могут присутствовать включения, окруженные светлым ореолом (тельца Каудри типа А). При электронной микроскопии видно, что в этих включениях содержатся тубулярные структуры, типичные для нуклеокапсидов парамиксовирусов. С помощью меченых антител удается доказать, что данные включения, а также клетки без включений содержат антигены вируса кори. Очаги поражения распределены в головном мозге неравномерно, поэтому биопсия не всегда диагностически значима.
Та же картина панэнцефалита с включениями обычно обнаруживается и на аутопсии, но на поздних стадиях болезни выявить типичные очаги воспаления бывает нелегко, основными гистопатологическими находками становятся некроз и глиоз. Полагают, что первоначально поражается кора головного мозга, затем процесс распространяется на субкортикальное белое вещество и базальные ядра (миоклонус, по-видимому, возникает вследствие поражения экстрапирамидной системы), а затем — на нижележащие структуры. Сообщалось о персистирующей инфекции лимфоидной ткани, вызванной вирусом кори, однако никаких морфологических изменений при этом зафиксировано не было.
Предполагалось, что мутации вируса кори могут увеличить вероятность персистирующей инфекции ЦНС; в штаммах, выделенных от больных с подострым склерозирующим панэнцефалитом, обнаружены множественные мутации. Но аномалии генома у данных штаммов были непостоянными, кроме того, групповые случаи подо- строго склерозирующего панэнцефалита, причиной которых могли бы послужить высоковирулентные штаммы вируса, встречаются очень редко. Была также выдвинута теория о том, что к подострому склерозирующему панэнцефалиту предрасполагает едва заметное снижение иммунитета. Поскольку риск подострого панэнцефалита значительно возрастает после кори, перенесенной в грудном возрасте, развитие панэнцефалита может быть связано с незрелостью иммунитета или наличием материнских антител.
Цельные вирионы в головном мозге при склерозирующем панэнцефалите не обнаруживаются. Кроме того, матриксный (М) белок, отвечающий за конечную сборку и построение вируса, отсутствует как в ткани мозга больных, так и в культурах клеток, полученных из этой ткани, однако генетический материал, кодирующий все белки, включая матриксный, присутствует и функционирует. Ряд исследований указывает на то, что матриксные белки кодируются, однако из-за различных мутаций они не могут связаться с нуклеокапсидом, в результате чего накапливаются неполноценные вирионы, против которых несостоятелен как гуморальный, так и клеточный иммунитет.
Клинические проявления
Клиническая картина подострого склерозирующего панэнцефалита очень стереотипна: почти в 70% случаев болезнь с той или иной скоростью прогрессирует, ремиссии наблюдаются менее чем в 10 % случаев. Начало обычно постепенное: появляются малозаметные нарушения в поведении, снижается успеваемость в школе. Затем поведение становится странным, эксцентричным и, наконец, наступает глубокая деменция.
Такие признаки острого энцефалита, как лихорадка и светобоязнь, отсутствуют; отдельные дети жалуются на головную боль. С прогрессированием заболевания нарастают диффузные неврологические расстройства. На начало второй стадии подострого склерозирующего панэнцефалита указывают массивные повторяющиеся миоклонии, обычно симметричные и вовлекающие в первую очередь мускулатуру туловища. Интервал между миоклониями составляет 5-10 с. Миоклонии — это расстройства движений, а не судороги, однако на любой стадии подострого склерозирующего панэнцефалита могут возникать и судорожные припадки. По мере прогрессирования болезни миоклонии, как правило, ослабевают, однако им на смену приходят другие разнообразные нарушения движений и тонуса. Возможна мозжечковая атаксия. В некоторых случаях развивается ретинопатия и атрофия зрительного нерва, причем иногда они предшествуют расстройствам поведения. У больных с глубокой деменцией возникает ступор и кома, иногда с вегетативной недостаточностью. Тонус мышц может быть как повышенным (декортикационная ригидность), так и сниженным.
Скорость прогрессирования варьирует в широких пределах, однако по меньшей мере в 60% случаев подострый склерозирующий панэнцефалит неуклонно и довольно быстро прогрессирует. Смерть может наступить уже через нескольких месяцев, однако большинство больных живет 1-3 года (в среднем 18 мес.) после постановки диагноза. В отдельных случаях возникает некоторое спонтанное улучшение и продолжительность жизни превышает 10 лет. Жизнь нескольких больных, выявленных за последние годы, оказалась относительно продолжительной, что может объясняться улучшением ухода.
Диагностика
В крови повышены титры антител к вирусу кори, причем обнаруживаются как С, так и М, направленные против всех белковых компонентов вирионов, за исключением матриксного белка. Прочие показатели крови в пределах нормы. Количество клеток в СМЖ. как правило, в норме, но при окраске осадка иногда удается обнаружить плазматические клетки. Общее количество белка в СМЖ нормальное или слегка увеличено, однако фракция гамма-глобулинов повышена значительно (обычно составляет 20% общего белка и более), поэтому тип реакции СМЖ с коллоидным золотом паралитический.
При электрофорезе или изоэлектрофокусировании СМЖ нередко наблюдаются пики, соответствующие олигоклональным иммуноглобулинам. Основную часть иммуноглобулинов составляют антитела к вирусу кори классов IgG и IgM (в норме в неконцентрированной СМЖ они не обнаруживаются), причем обычно их можно выявить в разведении 1:8 и более. Для обнаружения антител в СМЖ лучше всего подходит реакция связывания комплемента, однако удовлетворительные результаты также дают реакция торможения гемагглютинации, РИФ и прочие серологические реакция, включая ELISA. Обычно отношение титра противокоревых антител в сыворотке крови к титру в СМЖ снижено (< 1:200), однако отношение для других антител и концентрации альбумина в норме. Это свидетельствует, что повышенное количество противокоревых антител в СМЖ больных подострым склерозирующим панэнцефалитом обусловлено их синтезом в ЦНС, а гематоэнцефалический барьер не нарушен.
На ранних стадиях панэнцефалита изменения на ЭЭГ отсутствуют или выражены умеренно и неспецифичны. Когда появляются миоклонии, у большинства больных обнаруживаются эпизоды подавления «взрыва»: на фоне медленных волн с интервалом в 3-5 с повторяются высокоамплитудные медленные и острые волны; следует заметить, что данные изменения ЭЭГ неспецифичны. Позднее ЭЭГ становится все более дезорганизованной, возникает высокоамплитудное нерегулярное замедление ритма. В терминальной стадии амплитуда ЭЭГ может снизиться.
При КТ и МРТ выявляется та или иная степень атрофии коры и расширения желудочков. В белом веществе могут присутствовать фокальные или мультифокальные участки пониженной плотности. Но результаты КТ и МРТ метут оставаться в пределах нормы, особенно на ранних стадиях.
Для постановки диагноза более не требуется биопсии головного мозга. В биоптатах часто обнаруживают типичные гистопатологические изменения, описанные выше. Исследование замороженных срезов с помощью методик иммунофлюоресценции позволяет выявить антигены вируса кори. Меченые антитела позволяют обнаружить персистирование вируса кори в культурах клеток еще до того, как в них образуется полностью сохранный вирус. В большинстве биоптатов не удается выявить полностью собранный вирус. Модификации ПЦР позволяют обнаруживать различные регионы РНК вируса кори в замороженных и даже в парафинированных биоптатах головного мозга больных панэнцефалитом. Для выявления генома вируса кори также используются методы гибридизации нуклеиновых кислот.
Дифференциальная диагностика. Необходимо исключить излечимые заболевания, такие как бактериальные инфекции и опухоли. Прогрессирующая деменция с судорожными припадками и параличами в детском возрасте наблюдается не только при панэнцефалите, но и при различных болезнях накопления, полиодистрофиях, лейкодистрофиях и демиелинизирующих заболеваниях. Ранние стадии подострого склерозирующего панэнцефалита необходимо отличать от атипичных острых вирусных энцефалитов. В соответствующих возрастных группах следует также исключать медленные инфекции, такие как болезнь Крейтцфельдта-Якоба и прогрессирующий краснушный панэнцефалит. На подострый склерозирующий панэнцефалит указывают характерные изменения ЭЭГ и необычно высокие титры противокоревых антител в крови. Еще большую убедительность диагнозу придает обнаружение противокоревых антител в СМЖ.
Персистирующая коревая инфекция при панэнцефалите не приводит к образованию завершенных вирионов. Поэтому больные не представляют опасности для окружающих и специальные меры предосторожности, как правило, не нужны (но в определенных ситуациях оправдана осторожность при обращении с кровью больных).
Лечение подострого склерозирующего панэнцефалита
Иносиплекс (100 мг/кг/сут) может увеличить продолжительность жизни и несколько улучшить состояние. Прочие способы лечения бесполезны. Прием противосудорожных средств, поддержание питательного статуса, своевременное лечение вторичных бактериальных инфекций, лечебная физкультура и другие симптоматические мероприятия тоже удлиняют продолжительность жизни и улучшают качество жизни больного и его семьи.
Осложнения. Обычно развиваются те же осложнения, что и при других инвалидизирующих неврологических заболеваниях, например рецидивирующие пневмонии и пролежни.
Прогноз. Немногие больные живут более 3 лет с момента постановки диагноза, причем обычно у них наступает инвалидизация.
Профилактика. Наиболее эффективный метод — вакцинация против кори.
можно ли вылечить ету болезнь.
Полностью — нет.