Отравление спиртами

Спирты — это производные углеводородов, содержащие гидроксиль­ную группу. Токсичными принято называть спирты, отличные от этанола. Из них чаще всего отравления спиртами вызывают мета­нол, этиленгликоль и изопропиловый спирт. Первичные спирты, на­пример метанол и этанол, содержат гидроксильную группу на конце молекулы, а у вторичных, например изопропилового спирта, она на­ходится внутри углеродной цепи. Эфиры гликолей (двухатомных) — соединения, где водород в одной или обеих гидроксильных группах замещен угле­водородным радикалом.

Историческая справка. Эпидемиология

Метанол содержится в топливе для авиамоделей, автомобильных стек­лоомывающих жидкостях, топливе для кухонных плит, чернилах для копировальных устройств, духах и в сушильном газе, применяющемся для устранения гидратообразования в газопроводах. Он используется также как растворитель — сам по себе или в виде примеси к денатури­рованному спирту. Большинство отравлений метанолом в США вы­звано приемом внутрь одного из перечисленных продуктов химиче­ской промышленности, а более 60%, согласно одному обзору, прихо­дятся на стеклоомывающие жидкости. Редкие массовые отравления обусловлены попаданием метанола в алкогольные напитки. Изопро­пиловый спирт используется главным образом как дезинфицирующее средство, обычно в виде 70% раствора. Этиленгликоль широко приме­няется как антифриз. Эфиры гликолей стали причиной нескольких случаев массовых отравлений в XX веке, после того как пропиленгликоль в качестве растворителя для лекарственных средств был замещен диэтиленгликолем. Первое массовое отравление раствором сульфани­ламида в диэтиленгликоле произошло в США, затем последовали слу­чаи массовых отравлений в Индии, Нигерии, Бангладеше, на Гаити и (самый последний) в Панаме.

Фармакокинетика спиртов

Попав в ЖКТ, спирты быстро всасываются, но не обладают 100% био­доступностью, так как метаболизируются алкогольдегидрогеназой в желудке и при первом прохождении через печень. Метанол может в значительных количествах всасываться при вдыхании. Этиленгликоль и эфиры гликолей — соединения малолетучие, их вдыхание к отравле­нию не приводит. Большинство спиртов до некоторой степени всасы­ваются через кожу — изопропиловый спирт, метанол и эфиры глико­лей намного лучше этиленгликоля. После всасывания спирты быстро распределяются во всем объеме жидкости организма.

Без врачебного вмешательства элиминация токсичных спиртов про­исходит главным образом путем метаболизма с участием алкогольдегидрогеназы и альдегидаегидрогеназы. Метанол и этиленгликоль могут выводиться также в неизмененном виде. Этиленгликоль медленно вы­водится почками, Т1/2 составляет при­мерно 11 — 18 ч. Метанол элиминируется почками в незначительной степени и намного медленнее этиленгликоля выводится с выдыхае­мым воздухом (Т 1/2 30—54 ч).

Патофизиология и клиническая картина отравления спиртами

Влияние на ЦНС

В определенных дозах все спирты могут вызвать опьянение. Эта спо­собность выше у спиртов с более высоким молекулярным весом (на­пример, убывает в ряду изопропиловый спирт > этиленгликоль > эта­нол > метанол). Отсутствие видимого опьянения не исключает прием токсичного спирта.

Метаболический ацидоз

Метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом — ха­рактерный признак отравления спиртами. При отравле­нии метанолом ацидоз обусловлен накоплением муравьиной кислоты (некоторый вклад может вносить также лактат), а при отравлении этиленгликолем — главным образом гликолевой кислоты. Изопропило­вый спирт является исключением: он метаболизируется до ацетона, то есть до кетона, который не может превращаться в кислоту.

Влияние отравления спиртами на отдельные органы

Метанол вызывает расстройства зрения: появление пелены перед глазами, нарушения цветового зрения, нечеткости зрения, при тяже­лых отравлениях возможна полная слепота. Метаболит метанола му­равьиная кислота токсична для митохондрий — она ингибирует цитохром-с-оксидазу (подобно цианидам), нарушая окислительное фосфорилирование. Нейроны базальных ядер, по-видимому, особенно чувствительны к метанолу: после отравления метанолом КТ или МРТ головного мозга, как правило, выявляет двустороннее поражение ба­нальных ядер (особенно скорлупы и, реже, хвостатого ядра). В редких случаях при тяжелых отравлениях спиртами развиваются панкреатит, миогло­бинурия и ОПН.

У этиленгликоля наиболее выраженное действие — нефротоксичность. Один из его метаболитов, щавелевая кислота, соединяется с кальцием и выпадает в виде кристаллов в почечных канальцах, что приводит к ОПН. Возможно также прямое повреждение почечных ка­нальцев. Кроме того, развивается гипокальциемия, наблюдается удлинение интервала QT, сопровождающееся нарушениями ритма сердца, возможны поражения черепных нервов.

При отравлении изопропиловым спиртом возможен также геморрагический гастрит.

Диагностика отравления спиртами

Концентрация спиртов

Самый надежный способ диагностики при подозрении на отравление спиртами — измерить сывороточную концентрацию ме­танола, этиленгликоля или изопропилового спирта. Однако большин­ство больничных лабораторий не делает такие анализы круглосуточно или не выполняет вообще. Если после отравления прошло много вре­мени, исходное соединение могло уже полностью превратиться в ток­сичные метаболиты, а значит, концентрация самого спирта может быть низкой или даже не определяться. При низких или неопределяе­мых концентрациях токсичного спирта нужно принимать во внимание анамнез и клиническую картину.

Из-за трудностей, связанных с измерением сывороточных концен­траций токсичных спиртов и оценкой полученных результатов, при подозрении на отравление спиртами используют различные косвенные показатели. Такие методы, как измерение осмотического интервала, исследование свечения мочи в ультрафиолетовом свете и обнаружение в моче кристаллов, обладают малой чувствительностью и специфичностью и существенного значения не имеют. При первичном лабораторном исследовании определяют концентрации в плазме элек­тролитов (включая кальций), АМК и креатинина. При тяжелом со­стоянии пострадавшего проводят также исследование газов артериаль­ной или венозной крови и определение уровня лактата. Следует пом­нить, что некоторые экспресс-анализаторы ошибочно принимают гли­колевую кислоту за молочную, что ведет к ложноположительным ре­зультатам.

При подозрении на отравление спиртами важно опре­делить сывороточную концентрацию этанола. Поскольку этанол — предпочтительный субстрат алкогольдегидрогеназы, его повышенная концентрация оказывает защитное действие. Таким образом, при по­вышенной концентрации этанола (особенно если она близка к 100 мг%) развитие ацидоза из-за употребления токсичного спирта в большинст­ве случаев маловероятно. Исключение — прием внутрь этанола через несколько часов после приема другого спирта.

Лечение отравления спиртами

Если пострадавший находится в критическом состоянии, прежде всего обеспечивают проходимость дыхательных путей, проводят мероприя­тия, направленные на поддержание дыхания и стабилизацию гемоди­намики. При артериальной гипотонии начинают инфузионную тера­пию. Удаление отравляющего вещества из ЖКТ при отравлении спиртами проводят редко, поскольку они быстро всасывают­ся и плохо адсорбируются активированным углем.

Ингибиторы алкогольдегидрогеназы

При отравлении спиртами или подозрении на него важ­нейший (после реанимационных мероприятий) шаг — назначение ин­гибиторов алкогольдегидрогеназы. Иногда этого бывает достаточно для лечения, хотя в любом случае следует быть готовым к проведению гемодиализа.

В качестве ингибиторов алкогольдегидрогеназы могут применяться этанол либо метил пиразол. По эффективности они сравнимы, метилпиразол гораздо проще в применении, однако он так­же намного дороже этанола. Его вводят в/в, сначала в насыщающей до­зе 15 мг/кг, потом 10 мг/кг каждые 12 ч. Через 48 ч метилпиразол начи­нает ускорять собственный метаболизм, поэтому дозу повышают до 15 мг/кг. Этанол назначают внутрь либо в/в с таким расчетом, чтобы сывороточная концентрация поддерживалась на уровне около 100 мг%.

Если анамнез указывает на вероятное отравление метанолом или этиленгликолем, проводят эмпирическое лечение до установления окончательного диагноза. Кроме того, лечение показано при ацидозе с высоким анионным интервалом без иных явных причин или при зна­чительно повышенном осмотическом интервале. После определения сывороточной концентрации токсичного спирта лечение продолжают, пока она не снизится до 25 мг%.

Гемодиализ при отравлении спиртами

При тяжелых отравлениях токсичными спиртами методом выбора яв­ляется гемодиализ. При этом из крови удаляются и сами спирты, и их токсичные метаболиты, одновременно корректируются нарушения КЩР. Показания к проведению гемодиализа неоднозначны. Пораже­ние внутренних органов или тяжелый ацидоз требуют ингибиторов алкогольдегидрогеназы и срочного гемодиализа. При отравлении эти­ленгликолем с незначительными симптомами и нормальной функци­ей почек можно обойтись только ингибиторами алкогольдегидрогеназы. Такая тактика возможна и при легких отравлениях метанолом, од­нако поскольку метанол на фоне ингибиторов алкогольдегидрогеназы выводится медленно, может потребоваться гемодиализ. В про­межуточных случаях решение о выборе метода лечения принимается индивидуально после консультации с токсикологом и нефрологом. Иногда для выведения отравляющего вещества или его метаболитов требуется несколько курсов гемодиализа.

Изопропиловый спирт и ацетон также могут быть удалены путем ге­модиализа, однако при отравлении изопропиловым спиртом этот ме­тод почти никогда не бывает показан. Изопропиловый спирт не приво­дит к метаболическому ацидозу и очень редко вызывает тяжелое пора­жение внутренних органов при отравлении, поэтому связанный с гемодиализом риск в данном случае превышает пользу.

Вспомогательные методы при отравлении

Фолиевая кислота и фолинат кальция ускоряют выведение муравьи­ной кислоты у животных. Тиамин ускоряет превращение этиленгликоля в а-гидрокси-р-кетоадипиновую кислоту, а пиридоксин — в глицин (и далее в гиппуровую кислоту). Теоретически эти средства могут повысить эффективность лечения отравлений спиртами, но у человека их польза не доказана. Впрочем, поскольку назначение витаминов безопасно, их возможная польза, скорее всего, перевешивает риск.

Формиат (анион муравьиной кислоты) гораздо менее токсичен, чем недиссоциированная кислота — возможно, потому, что у недиссоциированной кислоты гораздо выше сродство к митохондри­альной цитохром-с-оксидазе. Кроме того, недиссоциированная ки­слота лучше проникает в ткани. Ощелачивание крови путем инфузии бикарбоната натрия сдвигает равновесие в сторону менее токсич­ной диссоциированной формы и повышает выведение формиата с мочой (эффект «ионной ловушки»). Кроме того, ощелачивание мо­жет быть необходимо для того, чтоб повысить pH крови до целевого уровня — выше 7,2.