Отравление грибами

Поскольку грибы сильно различаются по содержащимся в них токси­нам и трудно определить, какой именно вид вызвал отравление, кли­ническая классификация предпочтительнее таксономической. Во мно­гих случаях анамнез и первые симптомы отравления грибами позволяют с высокой точно­стью определить прогноз и назначить лечение.

Выделяют десять групп токсичных веществ, содержащихся в грибах:

циклические пепти­ды;

гиромитрин;

мускарин;

коприн;

иботеновая кислота и мусцимол;

псилоцибин;

токсины, вызывающие раздражение ЖКТ;

орелланин;

аминогексадиеновая кислота;

миотоксины.

Отравление грибами, содержащими циклические пептиды

Большинство смертельных отравлений грибами связано с употреблением ядовитых грибов, содержащих циклические пептиды. Это представители рода Amanita (мухомор): Amanita verna (мухомор весенний), Amanila virosa (мухомор вонючий) и Amanita phalloides (бледная погапка), рода Galerina (галерина): Galerina autumnalis (галерина осенняя), Galerina marginata (галерина окаймленная), Galerina venenata (галерина ядовитая) и рода Lepiota (лепиота): Lepiota helveola (лепиота гельвсола), Lepiota josserandi (гриб-зонтик) и Lepiota brunneoincamata (лепиота рыжевато-коричневая).

Бледная поганка содержит 15—20 циклических пептидов, из кото­рых лучше всего изучены аматоксины (циклические октапептиды), фаллотоксины (циклические гептапептиды) и пиротоксины (цикличе­ские гептапептиды). Фаллоидин — основной представитель фаллотоксинов, быстродействующий яд, токсичность же аманитиноп проявля­ется намного позже. Фаллоидин блокирует полимеризацию актина и повреждает клеточные мембраны, однако плохо всасывается при прие­ме внутрь, поэтому токсичность его минимальна и ограничивается рас­стройством ЖКТ.

Из всех циклических пептидов наиболее токсичны аматоксины, ко­торые поражают печень, почки, ЦНС. Из них, в свою очередь, самый токсичный для человека — а-аманитин. В одном грамме сушеной бледной поганки содержится около 1.5—2,5 мгаманитинов, в таком же количестве некоторых видов грибов рода лепиота — 3,5 мг. Количество аманитинов в двадцатиграммовом грибе значительно превышает смер­тельную для человека дозу, равную 0,1 мг/кг. Альфа-аманитин ингиби­рует РНК-полимеразу II, блокирует транскрипцию ДНК. Яд поражает органы с быстро обновляющимися клеточными популя­циями, включая кишечник (эпителиоииты), а также печень (гепатоциты) и почки. Морфологические изменения печени включают жировую дистрофию, центролобулярный некроз и кровоизлияния, жизнеспо­собные гепатоциты сохраняются в перипортальной зоне. Аманитины плохо, но быстро всасываются в ЖКТ, а а-аманитин вступает в кишеч­но-печеночный кругооборот. Аматоксины обладают низким сродст­вом к белкам и присутствуют в плазме в низких концентрациях в тече­ние 24—48 ч после отравления.

Клиническая картина

Первый период отравления грибами этого вида напоминает тя­желый гастроэнтерит с обильным водянистым стулом, который возни­кает через 5—24 ч после поступления яда в организм. На фоне коррек­ции водно-электролитных нарушений симптомы гастроэнтерита сти­хают и через 12—36 ч после отравления наступает второй период, или период мнимого благополучия. Однако даже несмотря на симптомати­ческую терапию, через 2—6 сут после отравления может наступить тре­тий период, характеризующийся острой печеночной, почечной не­достаточностью и смертью. Клинические признаки токсического по­ражения печени: повышение уровня билирубина, активности АсАТ и АлАТ, гипогликемия, желтуха и кома — появляются только через 2—3 сут после отравления.

Лечение и первая помощь при отравлении грибами

Основу лечения отравления грибами составляет симптоматическая терапия, коррекция водно-электролитных нарушений. Показано многократное применение активированного угля (0,5—1 г/кг каждые 2—4 ч), который адсорбирует токсины, прерывает их кишечно-печеноч­ный кругооборот и повышает выживаемость экс пери ментальных жи­вотных. Данных о целесообразности включения в терапию большинст­ва специфических антидотов грибов недостаточно. Бензилпенициллин может оказывать защитное действие, которое зависит от времени и дозы и обусловлено способностью вытеснять а-аманитин из связи с альбуми­ном, препятствовать его проникновению в гепатоциты, связывать сво­бодные аматоксины или предотвращать связывание а-аманитина с РНК-полимеразой. Хотя гепатопротекторное действие бензилпенициллина изучено недостаточно, его рекомендуют применять в дозе 1 млн ед/кг/сут в/в (эта доза считается безопасной и, возможно, эффективной). Силимарин представляет собой 70—80% липофильный экстракт из плодов расторопши пятнистой, содержащий изомеры трех флавоноидов: силибинина (50%), силикристина и силидианина. Силибинин препятствует проникновению аманитина в клетки печени. Содержащие его препараты продаются в аптеках и, видимо, безопасны и хорошо переносятся больными с хроническими заболеваниями пе­чени. Но нет данных о том, что он уменьшает смертность, улучшает гистологическую картину или биохимические показатели при отравлениях аматоксинами. Несмотря на это, силибинин рекоменду­ют принимать в дозе 20—50 мг/кг/сут, хотя он и не одобрен ФДА.

Возможно применение ацетилцистеина, особенно при печеночной недостаточности. На ранних стадиях отравления показана гемосорбция на активированном угле. При токсической дистрофии печени про­водят ее трансплантацию.

Грибы, содержащие гиромитрин

К таким грибам относятся строчок обыкновен­ный, строчок калифорнийский, строчок коричневый и строчок осенний. Обыч­но их находят весной под хвойными деревьями и легко узнают по пло­довому телу, похожему на головной мозг. Их часто путают с внешне по­хожими съедобными сморчками (сморчок обыкно­венный).

Строчки содержат гиромитрин (ацетальдегид метилформилгидразона), который при гидролизе диссоциирует на ацетальдегид и метилформилгидразин. При последующем гидролизе образуется монометилгидразин. Гидразиновая группа вступает в реакцию с пиридоксином (так же, как изониазид), что приводит к ингибированию фермента­тивных реакций, коферментом в которых служит пиридоксальфосфат. В частности, блокируется синтез тормозного медиатора ГАМК, что приводит к эпилептическим припадкам.

Симптомы отравления ядовитыми грибами

Первые симптомы отравления грибами появляются через 5—10 ч после их упот­ребления. Возникают признаки пищевого отравления грибами — рвота, понос, боль в животе, го­ловная боль, слабость, диффузные мышечные спазмы. Обычно состоя­ние больных быстро улучшается, и они выздоравливают в течение не­скольких дней. Иногда на ранних стадиях отравления развиваются спутанность сознания, сопор, эпилептические припадки и кома. Из­редка возникает гепаторенальный синдром.

Лечение отравления грибами

В большинстве случаев достаточно симптоматической терапии. Пока­зан активированный уголь, 1 г/кг. При эпилептических припадках ле­чение начинают с бензодиазепинов, в случае их неэффективности на­значают пиридоксин, 70 мг/кг в/в.

Грибы, содержащие мускарин

Мускарин содержат некоторые грибы рода Clitocybe (говорушка), вклю­чая Clitocybe dealbata (говорушка выбеленная), Clitocybe illudens (гово­рушка светящаяся), и рода Inocybe (волоконница): Inocybe lacera (волоконница разорванная), Inocybe geoploylla (волоконница земляная). Мускарин по структуре сходен с ацетилхолином и так же действует на М-холинорецепторы.

Симптомы отравления грибами с мускарином появляются через 30— 120 минут после употреб­ления. Они обусловлены активацией периферических М-холинорецепторов и включают брадикардию, миоз, слюнотечение, слезотечение, рвоту, понос, бронхоспазм, бронхорею, учащенное мочеиспускание. Мускарин не оказывает центрального действия, так как, будучи чет­вертичным аммониевым основанием, он не проходит через гематоэнцефалический барьер. Действие на N-холинорецепторы отсутствует.

Эффекты мускарина длятся дольше, чем ацетилхолина, потому что из-за отсутствия эфирной связи мускарин устойчив к АХЭ.

Лечение и первая помощь при отравлении ядовитыми грибами

Тяжелое отравление возникает редко, поэтому обычно ограничивают­ся симптоматической терапией. При тяжелом отравлении применяют атропин (взрослым: 1—2 мг, детям: 0,02 мг/кг, минимум 0,1 мг в/в мед­ленно). При необходимости атропин вводят повторно до исчезновения симптомов.

Грибы, содержащие коприн

Грибы рода Coprinus (навозник) содержат токсин коприн. Особенно известен навозник чернильный (Coprinus atramentarius) — гриб уме­ренных широт, растущий большими группами в траве на полянах в ле­систой местности. Свое название он получил из-за содержащих пепти­дазу пластинок, которые вследствие аутолиза расплываются в жид­кость чернильного цвета вскоре после сбора гриба (созревания). Ко­прин представляет собой аминокислоту. Его метаболиты (первичный метаболит 1-аминоциклопропанол, или, что более вероятно, образую­щийся in vivo в результате гидролиза вторичный метаболит циклопропанона гидрат) ингибируют альдегиддегидрогеназу. В течение 48—72 ч после употребления грибов в крови накапливается ацетальдегид, что и приводит к отравлению. При употреблении одновременно с грибами алкоголя отравление более выражено и развивается быстрее.

Признаки отравления грибами

В типичном случае в течение 0,5—2 ч после приема этанола возникают тахикардия, приливы, тошнота и рвота, характерные для антабусной реакции. Симптомы обычно выражены слабо.

Лечение

Лечение симптоматическое, включает обильное питье и, при необхо­димости, противорвотные средства.

Грибы, содержащие иботеновую кислоту и мусцимол

Большинство грибов этой группы принадлежат к роду Amanita (мухо­моры), включая Amanita muscaria (мухомор красный), Amanita pantherina (мухомор пантерный) и Amanita gemmata (мухомор желтый). Эти грибы растут одиночно в лесистой местности по всей территории. Летом или осенью их легко узнать по ярко-красной или желто­вато-коричневой шляпке, какие обычно рисуют у грибов в детских книжках.

Эти грибы издавна использовались в религиозных обрядах. В них со­держатся в небольшом количестве производные изоксазола иботеновая кислота и мусцимол. Иботеновая кислота сходна по структуре с возбуждающим медиатором — глутаминовой кислотой. Мусцимол по пространственной структуре очень близок к ГАМК.

Симптомы отравления мухоморами

Большинство больных, у которых развиваются симптомы отравления, намеренно употребляли большое количество грибов, чтобы испытать их наркотическое действие. Симптомы возникают в течение 0,5—2 ч. Тормозное действие на ЦНС (ГАМК-подобное) проявляется сонливо­стью, головокружением, галлюцинациями, дисфорией и делирием и чаше бывает у взрослых. Возбуждающее (глутаматергическое) дейст­вие проявляется миоклонией, эпилептическими припадками и други­ми неврологическими симптомами и чаще возникает у детей.

Лечение отравления мухоморами

В большинстве случаев достаточно симптоматической терапии. При возбуждении ЦНС показаны бензодиазепины.

Грибы, содержащие псилоцибин

К этим грибам относятся Psilocybe caerulescens, Psilocybe cubensis (псилоцибе кубенсис), Conocybe cyanopus (коносиб синеватый), Panaeolus foenisecii (панеолус пахучий, или навозник сенный), Gymnopiluss pectabilis (чешуйчатка видная) и Psathyrella foenisecii (псатирелла пахучая). Отравления ими очень распространены ввиду популярности галлюци­ногенов. Псилоцибин быстро и полностью гидролизуется in vivo до псилоцина. Серотонин, псилоцин и псилоцибин имеют весьма сход­ную структуру и действуют в основном на 5-НТ2-рецепторы.

Симптомы отравления псилоцибиновыми грибами

В течение часа после употребления грибов могут появиться симптомы со стороны ЦНС: атаксия, гиперкинезы, зрительные иллюзии или гал­люцинации. Они достигают максимума через 4 ч. У некоторых больных возникают тревожность, тахикардия, тремор, возбуждение и мидриаз. Симптомы обычно проходят через 6—12 ч.

Лечение отравления псилоцибиновыми грибами

Лечение галлюцинаций при отравлении грибами симптоматическое. При не поддающихся уго­ворам возбуждении и тревожности показаны бензодиазепины.

Отравление грибами, содержащими токсины, раздражающие ЖКТ

Это самая обширная группа несъедобных грибов. Их токсины разнооб­разны и плохо изучены. Сотни разновидностей грибов этой группы можно отнести к категории «маленьких коричневых грибов». Некото­рые виды ядовитых грибов рода Boletus (боровики), Lactarius (млечник), Rhodophyllus (энтолома), Tricholoma (рядовка), а также Omphalotus olearius (омфалотус масличный), Chlorophyllum molybdites (хлорофиллум свин­цовый, или зонтик Моргана) и Chlorophyllum esculentum (хлорофил­лум обыкновенный) ошибочно принимают за съедобные или галлюци­ногенные.

Клиническая картина

Действие токсинов начинается через 0,5—3 ч после употребления гри­бов. Появляются боль в эпигастрии, недомогание, тошнота, рвота, по­нос.

Лечение

Лечение симптоматическое, включает обильное питье и, при необхо­димости, противорвотные средства. Симптомы отравления проходят быстро, прогноз благоприятный.

Грибы, содержащие орелланин

Грибы рода Cortinarius (паутинник) Cortinarius speciosissimus (паутинник красивейший) и Cortinarius orellanus (паутинник горный) обычно встречаются в Европе, a Cortinarius rainierensis— в Северной Америке.

Содержащийся в них токсин орелланин, гидроксилированное произ­водное бипиридина, метаболизируется с участием микросомальных ферментов печени. По токсичности он сравним с гербицидами и имеет сходный механизм действия, однако изучен недостаточно.

Клиническая картина

Первые симптомы возникают через 24—36 ч после употребления гри­бов: появляются головная боль, озноб, полидипсия, потеря аппетита, тошнота, рвота, боль в пояснице и в животе. Через несколько дней мо­жет развиться олигурическая ОПН. В раннем периоде при лаборатор­ном исследовании могут выявлять только гематурию, лейкоцитурию и протеинурию. В результате действия токсина на почки развивается ин­терстициальный нефрите поражением и ранним фиброзом канальцев и относительной сохранностью клубочков.

Терапия

Лечение исключительно симптоматическое, гемодиализ показан толь­ко при ОПН. Большинство больных выздоравливают, однако у некото­рых может развиться нарушение функции почек различной степени тяжести.

Отравление грибами, содержащими аминогексадиеновую кислоту

Отравления грибами этого вида диагностируют сравнительно недавно и связывают пока только с употреблением гриба Amanita smithiana (му­хомор Смита). Во всех случаях ядовитый гриб случайно употребили вместо очень похожего на него съедобного соснового гриба Тricholoma magnivelare (рядовка массивная, он же матсутаке). Мухомор Смита со­держит два токсина: аминогексадиеновую кислоту и Ц2-амино-4-пентиновую кислоту. В культурах эпителия почечных канальцев аминогексадисновая кислота вызывала такие же повреждения, как при от­равлении мухомором Смита.

Клиническая картина отравления мухомором Смита

Симптомы появляются через 0,5—12 ч после употребления гриба. Симптомы со стороны ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота, боль в животе и понос, сопровождаются недомоганием, потливостью и голо­вокружением. Через 4—6 сут после отравления возникает ОПН со зна­чительным повышением уровня АМК и креатинина.

Лечение отравления мухомором Смита

Антидота для данных нефротоксинов не существует. Эффективность активированного угля не доказана, но его следует назна­чать всем больным с подозрением на отравление грибами Смита, поступивших с ранними симптомами гастроэнтерита. При тяжелой почечной недос­таточности показан гемодиализ. Нескольким из описанных больных гемодиализ не потребовался, другим его проводили 2—3 раза в неделю в течение месяца.

Отравление грибами, содержащими миотоксины

У 12 человек, употребивших гриб рядовку желто-зеленая, в течение трех последующих дней развился тяжелый рабдомиолиз, у 3 из них приведший к леталь­ному исходу. У всех 12 через 24—72 ч после употребления грибов воз­никли утомляемость, мышечная слабость, миалгия. В среднем макси­мальное значение активности КФК у женщин составило 226067 МЕ/л, а у мужчин — 34786 МЕ/л. У некоторых больных активность КФК пре­высила 500000 МЕ/л. При электромиографии выявили изменение ак­тивности мышц. У трех погибших развились дыхательная недостаточ­ность, острый миокардит, нарушения ритма сердца, сердечная недос­таточность и отек легких. При аутопсии было обнаружено такое же по­вреждение миокарда, как скелетных мышц.

Лечение

Антидота при отравлении грибами, содержащими нет. Следует поддерживать высокий диурез, чтобы предот­вратить почечную недостаточность, обусловленную миоглобинурией. Может потребоваться гемодиализ.

Отравление неизвестными грибами

В большинстве случаев описанных выше симптомов достаточно для определения вида токсина и тяжести отравления. При ранних симпто­мах обычно проводят симптоматическую терапию. Наиболее опасны грибы, симптомы отравления которыми появляются через несколько часов или дней. Такие грибы могут содержать аматоксины, гиромитрин или орелланин, и в этих случаях необходимы госпитализация, тщательное наблюдение, детоксикация и, при возможности, назначе­ние антидотов. Это правило не справедливо для отравления мухомо­ром Смита, но такие случаи редки и ограничены определенным регио­ном. Ошибиться можно также при отравлении несколькими видами ядовитых грибов, когда симптомы со стороны ЖКТ возникают рано и не проходят через 4—6 ч. В таких случаях следует предположить отрав­ление грибами с отсроченной токсичностью.