К современным принципам терапии депрессий относят длительное применение антидепрессантов, продолжающееся после достижения явного улучшения. Отсутствие симптомов депрессии в течение 2-3 недель в настоящее время не является основанием для резкого уменьшения доз антидепрессанта или его отмены. В прошлом обрыв депрессии, отсутствие основных ее симптомов к исходу первого месяца лечения считались достаточным основанием для последовательного уменьшения доз препарата до минимальных либо прекращения его приема.
Психологическую готовность пациента следовать рекомендациям, определенному режиму, регулярности приема терапевтических и профилактических средств порой чрезвычайно сложно обеспечить при терапии депрессии. Здесь определенное содействие может оказать семейное и иное ближайшее окружение. Но это требует весьма деликатной (избегающей стигматизации и дискредитации больного) психообразовательной работы врача и других специалистов психиатрических служб.
Опыт психообразовательной деятельности при шизофрении может быть распространен и на сферу терапии депрессий.
Признавая несомненное достоинство новых поколений антидепрессантов и перспективы их широкого использования не только в стенах психиатрических учреждений, но и в общей медицинской практике, нельзя не сказать об определенном влиянии их внедрения на общую идеологию терапевтических врачебных действий в сфере расстройств депрессивного спектра. В особой мере это коснулось типичных выраженных депрессий, включая тревожно-депрессивные состояния. Предшествующий более чем полувековой опыт использования различных групп антидепрессантов свидетельствует об определенных преимуществах в случаях выраженных депрессий активной обрывающей терапии. Прежде всего имеется в виду применение инъекционного, внутривенного капельного или внутримышечного введения антидепрессантов.
В период преимущественного использования трициклических и тетрациклических антидепрессантов инъекционное введение считалось во многих европейских странах не только наиболее эффективным средством терапии депрессии, предполагающим полный выход из нее (за исключением невротических и соматогенных вариантов), но и относительно безопасным в связи с меньшей выраженностью антихолинергических побочных эффектов при парентеральном введении по сравнению с пероральным приемом.
Однако начиная с 1990-х гг. новые группы антидепрессантов, в частности СИОЗС, обратимые ингибиторы моноаминоксидазы, СИОЗСН, некоторые атипичные антидепрессанты, предназначенные почти исключительно для перорального применения, не только практически вытеснили трициклические антидепрессанты, но и поставили под сомнение целесообразность инфузионной терапии антидепрессантами. Формальным оправданием этому стойко укоренившемуся представлению явился тезис о почти полной безопасности новых антидепрессантов. Между тем данный тезис отнюдь не безупречен, во всяком случае многие антидепрессанты при их несомненных достоинствах имеют те или иные побочные эффекты, которые еще недостаточно изучены, а информация о них зачастую не публикуется в открытых источниках. Кроме того, не обладая собственно обрывающим действием, новые антидепрессанты рекомендуются для все более длительного применения, притом что их тимоаналептический потенциал не всегда сопоставим с эффективностью три- циклических антидепрессантов.
Современные рекомендации ориентируют врача на терапию депрессии антидепрессантами в максимально переносимых дозах минимум на 6 недель, 12 недель или даже более с потенцированием антидепрессивного действия основного препарата за счет присоединения других средств, в частности солей лития, антиконвульсантов, например ламотриджина, вплоть до антипсихотиков. Так называемая продолжающаяся терапия депрессии с сохранением «активных» доз основного антидепрессанта растягивается на несколько месяцев, а поддерживающая (противорецидивная) распространяется на годы. Нередко в качестве средств многолетней противорецидивной терапии наряду с нормотимиками, что вполне оправдано, предлагаются те или иные антидепрессанты в малых или средних дозах. Доказательных данных в пользу такой профилактической тактики пока недостаточно, и эти предложения остаются дискуссионными.
Другой, пожалуй, еще более важный сдвиг в представлениях врача о терапии депрессий и некоторых других расстройств аффективного спектра (допустимо говорить — сдвиг в идеологии терапии) произошел тоже относительно незаметно. Достижение реального выздоровления перестало быть главной задачей терапии. 30 лет назад она представлялась почти обязательной, с ожиданием полного выхода из болезненного состояния с использованием активной фармакотерапии и комбинированной терапии. Однако уже в 1990-е гг. положительным результатом стала считаться 75%-я редукция симптоматики, прежде всего оцениваемой в операциональных критериях МКБ-10 и DSM-IV, а также с использованием измерительного инструментария — тех или иных шкал квантифицированной оценки симптомов. Положительная реакция (response) констатируется при 50%-й редукции симптомов. Эта тенденция «снижения терапевтических притязаний» исходила скорее не от практической психиатрии, а была обусловлена поиском все новых антидепрессантов и соответствующими предложениями фарминдустрии. В сферу рандоминизированных, плацебоконтролируемых, вполне соответствующих формальным критериям доказательности клинических исследований практически не включаются так называемые старые — трициклические, тетрациклические — антидепрессанты. Наконец, в последние годы в программах клинических исследований в качестве положительного «ответа» на применяемые антидепрессанты стал предлагаться 25%-й уровень редукции симптоматики. Такой прием демонстрирует влияние препарата на состояние пациента, однако трудно представить, как такие результаты могут быть экстраполированы на клиническую практику.
Есть основания также предполагать, что многие из появившихся в последние два десятилетия антидепрессантов обладают не столько тимоаналептическим (собственно антидепрессивным), сколько анксиолитическим действием. Такие предположения начинают все чаще высказываться в соответствующей литературе.
Терапия депрессий в пожилом возрасте требует особой осторожности и дифференцированного подбора современных антидепрессантов в соответствии с типом депрессии, дополнительной психопатологической и соматической симптоматикой. Важен выбор антидепрессантов, отличающихся минимальным риском побочных эффектов. В настоящее время при лечении депрессивных расстройств в позднем возрасте отдается предпочтение таким антидепрессантам, как тианептин, пипофезин, СИОЗС — сертралин, флувоксамин, а также тразодон, реже мапротилин, миансерин, миртазапин. Трициклические антидепрессанты в связи с их кардиотоксичностью и поведенческой токсичностью, отрицательным влиянием на когнитивные функции предпочтительно применять в условиях стационара в виде коротких «обрывающих курсов» с переходом к более безопасным средствам. Основным средством при лечении тревожно-фобических, тревожно-депрессивных расстройств являются антидепрессанты с анксиолитическим компонентом действия — миансерин, флувоксамин, тразодон, тианептин. Собственно анксиолитики — алпразолам и другие бензодиазепиновые производные — сопряжены с риском выраженной миорелаксации. В этом отношении предпочтительны гидроксизин в малых дозах либо небензодиазепиновый анксиолитик этифоксин.
Еще недостаточно изучены соматотропные эффекты новых антидепрессантов и некоторых относительно новых анксиолитиков и гипнотиков, а также их взаимодействие с различными соматотропными средствами. К настоящему времени достоверно подтверждено лишь положительное влияние отдельных современных антидепрессантов на психическое и соматическое состояние больных с сердечно-сосудистой патологией, диабетом, гастроинтестинальными заболеваниями, при их сочетании с депрессивными, тревожно-депрессивными расстройствами. Но именно здесь требуется особая осторожность в оценках. Необходима разработка надежной методологии исследования эффективности и безопасности как при краткосрочной, так и при долговременной терапии. Отчасти эти вопросы предполагается осветить ниже, при рассмотрении сочетанных форм патологии, церебрально-органической и соматической, с одной стороны, расстройств аффективного спектра — с другой.
Помимо антидепрессантов, терапия депрессий часто требует применения анксиолитиков в качестве дополнительных либо симптоматических средств, оказывающих как тимостабилизирующее, так и соматотропное действие.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.