Симптомы деменции

Некоторые клинические симптомы деменции есть частью определения: некоторые характерны для определенных типов деменции (например, лобно­височной); а некоторые, являясь общими признака­ми, не являются ни определяющими для деменции, ни, насколько известно на данный момент, значимы­ми для диагностики. Наиболее важны симптомы деменции под следующими рубриками: когнитивные нарушения; некогнитивные нарушения психики; из­менения личности и поведения; неврологические признаки.

Когнитивные нарушения

Определение деменции включает в себя когнитив­ные симптомы. Более того, в соответствии с опре­делением, эти нарушения должны затрагивать более чем одну область когнитивного функционирования. Обычно нарушается память и, по меньшей мере, одна из таких когнитивных функций, как речевые способности, конструктивные способности, мышле­ние и рассудительность.

Дисфункции памяти

Для того чтобы выставить диагноз деменции, долж­ны присутствовать объективные свидетельства на­рушения памяти. Рассказа пациента о проблемах с памятью недостаточно; это может быть признаком депрессии или проявлением нор­мального старения. Если пациент жалуется на ухуд­шение памяти, необходимо провести стандартную объективную оценку этого симптома деменции.

Различают несколько типов памяти и способов их тестирования, и не все типы памяти одинаково поражаются при деменции. Ключевые различия существуют между эпизодической и семантичес­кой памятью, а также между имплицитной и эксплицитной.

Эпизодическая память относится к определенному эпизоду (например, память о том, что вы пригото­вили на обед в прошлую субботу); семантическая память относится к общему знанию в отрыве от конкретных эпизодов (например, знание дат Вто­рой мировой войны) и знание языка (например, знание значения слова «тачка»). Различие не всегда четко выражено. Например, если я спрошу вас, что вы ели на завтрак, вы можете пра­вильно ответить «овсянку» потому, что вы знаете, что всегда едите на завтрак овсянку (семантичес­кая память), а не потому, что вы помните, что про­исходило этим утром (эпизодическая память).

Эксплицитная память проверяется, когда, например, пациента просят запомнить список слов и через не­которое время повторить список. Имплицитная па­мять проявляется, когда нарушение выполнения за­дания, явно не связанного с проверкой памяти, обусловлено предыдущим опытом. При тестирова­нии имплицитной памяти пациенту показывают список слов, но не просят его запоминать. Через некоторое время пациенту показывают набор под­сказок из трех букв и просят назвать слова, которые начинаются с этих трех букв. Имплицитная память проявляется, если в ответ на предъявление таких трехбуквенных подсказок пациент склонен назы­вать слова из первого списка.

Симптомы деменции проявляются в различных аспектах памяти неодинаково. Особо поражаются следующие аспекты памяти.

Сознательное (произвольное) воспроизведение (припоминание) вновь приобретенной инфор­мации (эксплицитное воспроизведение). Боль­шинство тестов на эксплицитную память ис­пользуют воспроизведение каких-то эпизодов из памяти.

Проспективная память — это припоминание, что нужно сделать что-то в ответ на какую-то подсказку, например припоминание, что перед тем, как покинуть дом, нужно выключить плиту. Проспективную память можно формально про­верить, попросив человека произвести какие-то действия, когда зазвучит зуммер. Даже на ран­них стадиях симптомов деменции нарушения проспектив­ной памяти встречаются часто.

Память на недавние события поражается при деменции больше, чем память на отдаленные события. Люди с деменцией выполняют тесты на память на отдаленные события хуже, чем психически здоровые субъекты, но тесты, затра­гивающие память на недавние события, они вы­полняют намного хуже.

Однако при деменции обычно не повреждается имплицитная память. Это позволяет предположить, что люди с деменцией фиксируют и сохраняют в памяти какую-то информацию. Основное пораже­ние затрагивает, похоже, произвольное извлечение информации. Эта диссоциация между различными типами памяти часто ставит в тупик людей, осуществляющих уход, которые могут приписы­вать неравномерность в припоминании сознатель­ному выбору или желаниям («Она может запом­нить, если захочет»).

Тесты, чувствительные к легкой деменции

В случае легких симптомов демен­ции наиболее чувствительными тестами памяти яв­ляются:

• припоминание шести объектов, представлен­ных первоначально как тестирование называния объектов, т.е. без специальной инструкции за­помнить их;
• припоминание имени, связанного с фотогра­фией человека;
• припоминание списка из десяти слов, прове­ренное через 5-8 минут после третьей проверки заучивания.

Прочими тестами, с которыми люди с симптомами деменции склонны плохо справляться, являются непосредст­венные тесты семантической памяти (например, завершение пословиц типа «собака — лучший … человека») и генерирование идей в ответ на вопрос (например, «какие действия вам следует совершить после того, как вы утром проснулись?»). Чувстви­тельность теста важна на ранних стадиях деменции, но при умеренно выраженной деменции высоко­чувствительные тесты могут оказаться слишком сложными. Возможно, еще более важно то, что ре­зультаты теста не должны огорчать пациента — не­удача не должна быть настолько очевидной, чтобы причинять боль.

Дисфункция речи

Как может показаться на первый взгляд, у челове­ка с легкой или умеренно выраженной деменцией хорошо сохраняются социальные навыки и линг­вистические способности, несмотря на выражен­ные нарушения памяти. Однако через насколько минут беседы становится ясным, что имеются на­рушения речи. По содержанию речь путаная, по­вторяющаяся или курьезно пустая.

В лингвистических способностях можно выде­лить три области. Пер­вая — это способность к подбору слов; вторая — синтаксические знания; третья — дискурсивные способности. Из этих трех выраженному разруше­нию при деменции склонны подвергаться подбор слов и дискурсивные способности, в то время как синтаксические знания, похоже, не нарушаются в результате деменции.

Подбор слов

Способность к подбору слов формально можно проверить, например, попросив пациента назвать изображенные на картинках предметы. В обычной беседе как нарушение можно расценить постоян­ные затруднения в подборе нужного слова, редкие затруднения наблюдаются в норме. Проблемы с на­зыванием слов значительно более выражены при симптомах де­менции, чем у психически здоровых пожилых людей.

Существует несколько возможных механизмов, которыми могут быть вызваны такие симптомы деменции. Первый вариант — это когда человек точно знает, что это за объект, но не может подобрать ему название. Признаки этого механизма наблюда­ются в следующих проявлениях. Во-первых, чело­век «обходит» проблему поиска слова, используя околичности (например, «предмет для письма чер­нилами» вместо «ручка»), во-вторых, правильное слово вспоминается, если дать подсказку (напри­мер, «оно начинается с буквы «р»).

Второй возможный механизм этих симптомов деменции состоит в наруше­нии способа классификации слов (их «лексической репрезентативности»). Если проблема в этом, тогда человек не способен отвечать на вопросы, касаю­щиеся слов. Так, человек не может сказать, является ли «нож» обычно острым, или является ли это инст­рументом либо предметом одежды. Этот тип нару­шения лингвистических способностей не наблюдает­ся при нормальном старении, но часто наблюдается при умеренной или глубокой деменции.

Третий тип нарушений состоит в поражении сенсорного восприятия. О том, что этот механизм может вносить вклад в затруднения при назывании слов, свидетельствует наблюдение, что слово при­поминается лучше, если человек может осязать, а также видеть предмет.

Синтаксические знания

Синтаксис — это взаимоотношения слов в пред­ложении, включая грамматику. Например, поря­док слов может влиять на содержа­ние (сравните: «Джон ударил Тома» или «Том ударил Джона»). Наблюдения показывают, что син­таксические способности являются изумительно устойчивыми и не подвержены значительному по­ражению при деменции. Нормальные пожилые люди склонны гово­рить и писать, используя синтаксически более простые предложения, чем молодые люди, и опять же это более выражено у лиц с симптомами деменции. Такое упрощение больше может быть связано с ухудше­нием памяти, чем с какими-либо потерями в син­таксических способностях, поскольку сложные предложения предъявляют больше требований к памяти, чем простые предложения.

Дискурсивные способности

Понятие «дискурсивные способности» включает способность соединять предложения в разговоре или в рассказе. Существуют различные правила по­строения высказываний в различных ситуациях. Например, в норме местоимение (например, «он») употребляется после того, как приводится имя че­ловека; таким образом, местоимение приобретает четкое отношение к определенному лицу. Порядок построения высказывания или рассказа имеет тен­денцию подчиняться определенным правилам, рав­но как то, как даются определения понятий.

У людей с симптомами деменции наблюдается выраженное нарушение дискурсивных способностей. Например, намного больше ме­стоимений употребляются безотносительно. Это частично является причиной того, что беседа мо­жет показаться довольно бессодержательной. Так­же в беседе больше повторов, чем в норме. Давая определения, люди с деменцией гораздо чаще склонны нарушать дискурсивные правила. Напри­мер, давая определение кота, человек с деменцией скорее всего скажет что-нибудь типа «это есть у моей сестры», т.е. приведет факт, который обычно не считается частью определения.

В дополнение к этим отклонениям у людей с де­менцией могут быть нарушения понимания речи (сенсорная афазия или афазия Вернике). Это нару­шение, вероятно, вносит лепту в затруднения чело­века в понимании и без того неясного окружающе­го мира.

Зрительно-пространственное восприятие

Ряд стандартных тестов, используемых у людей с симптомами де­менции, например нарисовать циферблат часов, может выявить нарушения зрительно-­пространственных навыков. Другие распространен­ные тесты включают копирование фигур, например пересекающихся пятиугольников из Мини-схемы обследования психического статуса MMSE, и распознавание обычных предме­тов, как, например, на фотографиях, снятых в не­обычном ракурсе. Многие люди с деменцией плохо справляются с по­добными тестами.

Обычно используемые тесты на зрительно-про­странственные способности также включают в себя другие способности, например двигательные и лингвистические навыки. Эта проблема присуща всей когнитивной психологии: пытаясь проверить одну функцию, проверяешь несколько, поэтому неясно, как интерпретировать неудачи при выпол­нении заданий.

Были предприняты творческие попытки решить эти проблемы. Результаты свиде­тельствуют о том, что неспособность выполнить зрительно-пространственные задания, не затрагива­ющие двигательные навыки или лингвистические способности, связана с поражением недоминантно­го (обычно правого) полушария, особенно височно­-теменной области. Некоторые пациенты с деменцией не способны выполнить избирательные тесты на зрительно-пространственные способности.

Обобщая, следует отметить, что симптомы деменции, по определению, поражают более чем одну об­ласть когнитивного функционирования. Однако существуют когнитивные способности, которые нарушаются мало, если нарушаются вообще.

Проявления некогнитивных нарушений психического статуса

Категории некогнитивных симптомов деменции вытекают из общей психиатрии и были раз­работаны на основе практического опыта работы с пациентами без когнитивных нарушений. Эти кате­гории могут не совсем подходить для характеристи­ки людей с выраженными когнитивными наруше­ниями. Взять, например, бредовые идеи. Весьма обычно для людей с деменцией терять свои ключи и пребывать в ложном убеждении, что некто постоян­но их крадет. Ключи теряются из-за когнитивных на­рушений. Ложное убеждение насчет их кражи мо­жет выполнять критерии бредовой идеи, однако при наличии когнитивных нарушений это не является беспочвенным убеждением. Следует ли рассматри­вать такое убеждение как бредовую идею?

Когнитивные симптомы деменции аналогично затрагива­ют диагностическую оценку и значение других на­рушений статуса психики. Хотя деменция имеет целый ряд симптомов, но ключе­вым является субъективное переживание депрес­сии. В обычной психиатрической практике рассказы пациентов о своих чувствах имеют центральное зна­чение. Однако в случае тяжелой деменции бывает невозможно получить доступ к субъективным пере­живаниям пациента. Клиницисты могут диагности­ровать депрессию на основании других признаков, таких как плаксивость. Но если не представляется возможным соотнести эти признаки с внутренними субъективными переживаниями, концепция депрес­сии остается проблематичной.

SPONSORED LINKS: