Лечение деменции

Лечение деменции должно включать, во-первых, фармакологическое лече­ние нарушений когнитивных функций; во-вторых, фармакологическое лечение сопутствующих рас­стройств и психиатрических симптомов; в-третьих, психологическую терапию и, наконец, терапию средой и социальные методы ведения больных.

Фармакологическое лечение когнитивных нарушений

Холинергический дефицит признан од­ним из наиболее важных нейротрансмиттерных изменений при деменции, и вследствие этого попытки нормализовать холинергическую функцию являют­ся одной из самых частых целей лечения деменции. Следую­щие подходы теоретически обоснованы и не явля­ются взаимоисключающими.

Насыщение субстратом (или предшественни­ком) преследует цель повысить количество дос­тупного ацетилкоэнзима А и холина, чтобы стимулировать их вступление в реакцию образования ацетилхолина под действием фер­мента ацетилхолинтрансферазы. Холин непри­ятно принимать, поэтому обычно вместо него назначают фосфатидилхолин (лецитин). Ряд ис­следований показали, что это дает незначитель­ный эффект, но в целом результаты были обескураживающими. Действие ацетил-карнитина включает в себя повышение уровня ацетилкоэнзима А; наряду с влиянием на высвобождение холина и повыше­нием активности ацетилхолинтрансферазы, это приводит к повышению количества ацетилхолина. Клинические исследования показали, что это может вызвать некоторое улучшение когни­тивного функционирования и повседневной дея­тельности.

Вторым методом лечения деменции является активация холинергической функции посредством прямой стиму­ляции рецепторов (прямыми агонистами). Арехолин и бетанекол — пример препаратов этого класса. Бетанекол можно применять только интрацеребрально. Ни один их этих препаратов не показал значительного терапевтического эф­фекта. Ондансетрон, похоже, оказывает положи­тельное действие на метаболизм ацетилхолина (включая активацию высвобождения), однако его благотворное влияние при лечении деменции не доказано.

Третий метод, посредством которого может быть усилена холинергическая передача, — это подавление активности фермента (ацетилхолинэстеразы), участвующего в распаде ацетилхоли­на на его составные части. Подавление активнос­ти ацетилхолинэстеразы приводит к повышению уровня нейротрансмиттера. Было проведено около десяти исследований, сообщающих об эффективности физостигмина (часто в сочета­нии с лецитином), и большинство из них проде­монстрировало, что такое медикаментозное ле­чение приносит пользу, а физостигмин можно назначать внутривенно, подкожно или перо­рально. Антагонистом ацетилхолинэстеразы, о котором известно больше всего, является тетрагидроаминоакридин [такрин или Cognex (торговое название)]. Этот препарат был лицен­зирован в США, некоторых европейских странах и в Австралии как эффективный в лечении деменции легкой и умеренной степени. Такрин был получен свыше 50 лет назад при разработке антисептиков и использовался как антагонист опиоидных рецепторов и антипсихотическое средство. В роли специфического антидота при психозах, вызванных антихолинергическими препаратами, такрин был впервые использован при болезни Альцгеймера.

Большинство исследований препаратов для лечения деменции сейчас соответствуют справедливо стро­гим параметрам: они являются плацебо-контролируемыми, рандомизированными, двойными слепы­ми и проводятся с использованием параллельных групп.

На основании таких методологических подходов были опубликованы результаты около дюжины ис­следований лечения деменции с использованием такрина. Резуль­таты в основном положительные и демонстрируют значительный благотворный эффект у пациентов, принимающих препарат, в плане улучшения когни­тивных функций, навыков повседневной деятельнос­ти и более высоких показателей в глобальной оценке состояния (основанной на улучшении, отмеченном лицом, осуществляющим уход). Нет свидетельств тому, что препарат обращает вспять когнитивное снижение при болезни Альцгеймера; весьма вероятно, он лишь тор­мозит этот процесс. По-видимому, пациенты с тельцами Леви в дополнение к болезни Альцгеймера особенно хоро­шо отзываются на терапию такрином. Недостатками препарата являются его побочные эффекты: гастро­интестинальные симптомы — тошнота, рвота, диа­рея и потеря аппетита, а также прочие симптомы — головная боль, раздражительность, агрессия и кож­ная сыпь. Однако основной проблемой является гепатотоксичность и, вероятно, соотношение риска и выгоды определило судьбу препарата, когда вопрос о его лицензировании рас­сматривался в Объединенном Королевстве. Около 40% пациентов обнаруживали повышенный уро­вень трансаминаз, около 20% имели повышение уровня в три раза больше нормального, у 2% уро­вень трансаминаз в 20 раз превысил нормальный.

Были разработаны другие препараты для лечения деменции, так назы­ваемые антихолинэстеразные средства второго по­коления (например, метрифонат, гептилфизостигмин и гуперзин), которые не обнаруживают подоб­ной тенденции к гепатотоксичности и чья эффек­тивность оценивается в настоящее время.

Препараты, действие которых направлено на другие нейротрансмиттеры, помимо ацетилхоли- на, мало изучены. Нет свидетельств тому, что клонидин (агонист адренорецепторов) оказывает бла­готворное действие на когнитивные функции, но есть обнадеживающие сведения в отношении се­лективных ингибиторов обратного захвата серото­нина, ингибиторов МАО, хотя и не настолько, как у такрина. Другие препараты, такие как вазодилятаторы (нафтидрофурил и эрголоида мезилат), вызывают улучшение в плане настроения и поведения, однако, возможно, это происходит за счет неспецифического активирующего эффекта. Эти лекарства имеют ряд различных эффектов, включая прямое воздействие на метаболизм моз­га и сосудорасширяющие свойства.

Фармакологическое лечение некогнитивных нарушений

Препараты, назначаемые для купирования этих симптомов, могут быть разделены на два типа — нейролептики и прочие лекарства.

Ажитация — наиболее частая причина назначе­ния нейролептиков, однако лечению ими поддают­ся также параноидные идеи, тревога, гиперактив­ность и неусидчивость. Результаты проведенного метаанализа позволяют предполагать, что около 18 из 100 ажитированных пациентов назначение нейролептиков приносит пользу. Однако невозможно предсказать заранее, будет ли терапия эффективной. В отношении вы­бора препаратов, похоже, нет особой разницы между основными наиболее доступными препа­ратами: тиоридазин и галоперидол, например, де­монстрируют сходный эффект. В общем требуются более низкие дозы нейролеп­тиков, чем при лечении деменции у пациентов без когнитив­ных нарушений, и было высказано предположе­ние об эффективности применения ультранизких доз). Побочные эффекты включают в себя экстрапирамидные симптомы, позднюю дискинезию, постуральную гипотензию, агранулоцитоз, гепато- и кардиотоксичность, седацию (вероятно, в результате блокады гистаминовых рецепторов, и часто является преимуществом у ажитированных пациентов) и антихолинергические побочные эффекты, которые особенно могут вызывать проблемы. Пролонгированные формы нейролептиков могут иметь определенные пре­имущества при лечении деменции, особенно когда выполнение пациен­том врачебных рекомендаций проблематично.

Назначение прочих препаратов

Антидепрессанты полезны при депрессии во время лечения деменции, и их нужно использовать также, как у пациентов без деменции. Антихолинергические побочные эффекты трициклических антидепрессантов могут усугубить нарушения ког­нитивных функций, однако на практике с этой про­блемой встречаются редко. Показано, что ингиби­торы МАО, в том числе L-депренил, вызывают улучшение при симптомах депрессии, а также ока­зывают благотворный эффект на общую мотива­цию. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина помогают справиться с агрессией и раздражительностью. Тразодон иногда оказывается эффективным при лечении агрессии, и этот эффект проявляется часто незамедлительно и поэтому вряд ли связан с обычным антидепрессивным действием препарата. Литий и карбамазепин также эффективны, однако уровень бе­зопасности при применении лития делает его мало­вероятным кандидатом для широкого применения.

Другие препараты

Бета-блокаторы могут быть эффективными в уменьшении вторичной агрес­сивности после повреждения мозга у молодых лю­дей и иногда бывают эффективными при деменции. Бензодиазепины могут сыг­рать положительную роль в контроле поведенчес­ких расстройств, причем вопросы зависимости и привыкания не составляют такой клинической про­блемы, как это может быть с более молодыми па­циентами. Одной из комбинаций, которые обнару­жили свою эффективность в контроле ажитации при деменцией с тель­цами Леви, есть лоразепам с хлорметиазолом. Ночная седация темазепамом может помочь смяг­чить расстройства сна.

Психологические методы лечения деменции

Идеи психологического лечения внесли вклад в лечение деменции. На их основе были разработаны несколько видов терапии, направлен­ных на улучшение качества жизни пациентов, при этом акцент был сделан на важность структуриро­ванного подхода к решению специфических про­блем. Эти идеи не позволяют забывать, что человек с деменцией является человеком со своими пере­живаниями и желаниями, которые необходимо уважать.

Разрешающая терапия (resolution therapy) была внедрена в практику как сопутствующая ориентации в реальности. Этот вид терапии, как и вали­дизационная терапия, предполагает, что в поведении и спутанной речи людей с деменцией наличествует смысл. Но в отличие от валидизационной терапии поиск этого значения в разрешающей терапии осу­ществляется «здесь и сейчас». В разрешающей тера­пии такое поведение и речь рассматриваются как попытка осмыслить происходящее в настоящий мо­мент или выразить насущную потребность. Чтобы попытаться понять этот скрытый смысл, психотера­певт должен использовать рефлексивное слушание, выяснение, теплоту и принятие.