Лечение деменции должно включать, во-первых, фармакологическое лечение нарушений когнитивных функций; во-вторых, фармакологическое лечение сопутствующих расстройств и психиатрических симптомов; в-третьих, психологическую терапию и, наконец, терапию средой и социальные методы ведения больных.
Фармакологическое лечение когнитивных нарушений
Холинергический дефицит признан одним из наиболее важных нейротрансмиттерных изменений при деменции, и вследствие этого попытки нормализовать холинергическую функцию являются одной из самых частых целей лечения деменции. Следующие подходы теоретически обоснованы и не являются взаимоисключающими.
Насыщение субстратом (или предшественником) преследует цель повысить количество доступного ацетилкоэнзима А и холина, чтобы стимулировать их вступление в реакцию образования ацетилхолина под действием фермента ацетилхолинтрансферазы. Холин неприятно принимать, поэтому обычно вместо него назначают фосфатидилхолин (лецитин). Ряд исследований показали, что это дает незначительный эффект, но в целом результаты были обескураживающими. Действие ацетил-карнитина включает в себя повышение уровня ацетилкоэнзима А; наряду с влиянием на высвобождение холина и повышением активности ацетилхолинтрансферазы, это приводит к повышению количества ацетилхолина. Клинические исследования показали, что это может вызвать некоторое улучшение когнитивного функционирования и повседневной деятельности.
Вторым методом лечения деменции является активация холинергической функции посредством прямой стимуляции рецепторов (прямыми агонистами). Арехолин и бетанекол — пример препаратов этого класса. Бетанекол можно применять только интрацеребрально. Ни один их этих препаратов не показал значительного терапевтического эффекта. Ондансетрон, похоже, оказывает положительное действие на метаболизм ацетилхолина (включая активацию высвобождения), однако его благотворное влияние при лечении деменции не доказано.
Третий метод, посредством которого может быть усилена холинергическая передача, — это подавление активности фермента (ацетилхолинэстеразы), участвующего в распаде ацетилхолина на его составные части. Подавление активности ацетилхолинэстеразы приводит к повышению уровня нейротрансмиттера. Было проведено около десяти исследований, сообщающих об эффективности физостигмина (часто в сочетании с лецитином), и большинство из них продемонстрировало, что такое медикаментозное лечение приносит пользу, а физостигмин можно назначать внутривенно, подкожно или перорально. Антагонистом ацетилхолинэстеразы, о котором известно больше всего, является тетрагидроаминоакридин [такрин или Cognex (торговое название)]. Этот препарат был лицензирован в США, некоторых европейских странах и в Австралии как эффективный в лечении деменции легкой и умеренной степени. Такрин был получен свыше 50 лет назад при разработке антисептиков и использовался как антагонист опиоидных рецепторов и антипсихотическое средство. В роли специфического антидота при психозах, вызванных антихолинергическими препаратами, такрин был впервые использован при болезни Альцгеймера.
Большинство исследований препаратов для лечения деменции сейчас соответствуют справедливо строгим параметрам: они являются плацебо-контролируемыми, рандомизированными, двойными слепыми и проводятся с использованием параллельных групп.
На основании таких методологических подходов были опубликованы результаты около дюжины исследований лечения деменции с использованием такрина. Результаты в основном положительные и демонстрируют значительный благотворный эффект у пациентов, принимающих препарат, в плане улучшения когнитивных функций, навыков повседневной деятельности и более высоких показателей в глобальной оценке состояния (основанной на улучшении, отмеченном лицом, осуществляющим уход). Нет свидетельств тому, что препарат обращает вспять когнитивное снижение при болезни Альцгеймера; весьма вероятно, он лишь тормозит этот процесс. По-видимому, пациенты с тельцами Леви в дополнение к болезни Альцгеймера особенно хорошо отзываются на терапию такрином. Недостатками препарата являются его побочные эффекты: гастроинтестинальные симптомы — тошнота, рвота, диарея и потеря аппетита, а также прочие симптомы — головная боль, раздражительность, агрессия и кожная сыпь. Однако основной проблемой является гепатотоксичность и, вероятно, соотношение риска и выгоды определило судьбу препарата, когда вопрос о его лицензировании рассматривался в Объединенном Королевстве. Около 40% пациентов обнаруживали повышенный уровень трансаминаз, около 20% имели повышение уровня в три раза больше нормального, у 2% уровень трансаминаз в 20 раз превысил нормальный.
Были разработаны другие препараты для лечения деменции, так называемые антихолинэстеразные средства второго поколения (например, метрифонат, гептилфизостигмин и гуперзин), которые не обнаруживают подобной тенденции к гепатотоксичности и чья эффективность оценивается в настоящее время.
Препараты, действие которых направлено на другие нейротрансмиттеры, помимо ацетилхоли- на, мало изучены. Нет свидетельств тому, что клонидин (агонист адренорецепторов) оказывает благотворное действие на когнитивные функции, но есть обнадеживающие сведения в отношении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ингибиторов МАО, хотя и не настолько, как у такрина. Другие препараты, такие как вазодилятаторы (нафтидрофурил и эрголоида мезилат), вызывают улучшение в плане настроения и поведения, однако, возможно, это происходит за счет неспецифического активирующего эффекта. Эти лекарства имеют ряд различных эффектов, включая прямое воздействие на метаболизм мозга и сосудорасширяющие свойства.
Фармакологическое лечение некогнитивных нарушений
Препараты, назначаемые для купирования этих симптомов, могут быть разделены на два типа — нейролептики и прочие лекарства.
Ажитация — наиболее частая причина назначения нейролептиков, однако лечению ими поддаются также параноидные идеи, тревога, гиперактивность и неусидчивость. Результаты проведенного метаанализа позволяют предполагать, что около 18 из 100 ажитированных пациентов назначение нейролептиков приносит пользу. Однако невозможно предсказать заранее, будет ли терапия эффективной. В отношении выбора препаратов, похоже, нет особой разницы между основными наиболее доступными препаратами: тиоридазин и галоперидол, например, демонстрируют сходный эффект. В общем требуются более низкие дозы нейролептиков, чем при лечении деменции у пациентов без когнитивных нарушений, и было высказано предположение об эффективности применения ультранизких доз). Побочные эффекты включают в себя экстрапирамидные симптомы, позднюю дискинезию, постуральную гипотензию, агранулоцитоз, гепато- и кардиотоксичность, седацию (вероятно, в результате блокады гистаминовых рецепторов, и часто является преимуществом у ажитированных пациентов) и антихолинергические побочные эффекты, которые особенно могут вызывать проблемы. Пролонгированные формы нейролептиков могут иметь определенные преимущества при лечении деменции, особенно когда выполнение пациентом врачебных рекомендаций проблематично.
Назначение прочих препаратов
Антидепрессанты полезны при депрессии во время лечения деменции, и их нужно использовать также, как у пациентов без деменции. Антихолинергические побочные эффекты трициклических антидепрессантов могут усугубить нарушения когнитивных функций, однако на практике с этой проблемой встречаются редко. Показано, что ингибиторы МАО, в том числе L-депренил, вызывают улучшение при симптомах депрессии, а также оказывают благотворный эффект на общую мотивацию. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина помогают справиться с агрессией и раздражительностью. Тразодон иногда оказывается эффективным при лечении агрессии, и этот эффект проявляется часто незамедлительно и поэтому вряд ли связан с обычным антидепрессивным действием препарата. Литий и карбамазепин также эффективны, однако уровень безопасности при применении лития делает его маловероятным кандидатом для широкого применения.
Другие препараты
Бета-блокаторы могут быть эффективными в уменьшении вторичной агрессивности после повреждения мозга у молодых людей и иногда бывают эффективными при деменции. Бензодиазепины могут сыграть положительную роль в контроле поведенческих расстройств, причем вопросы зависимости и привыкания не составляют такой клинической проблемы, как это может быть с более молодыми пациентами. Одной из комбинаций, которые обнаружили свою эффективность в контроле ажитации при деменцией с тельцами Леви, есть лоразепам с хлорметиазолом. Ночная седация темазепамом может помочь смягчить расстройства сна.
Психологические методы лечения деменции
Идеи психологического лечения внесли вклад в лечение деменции. На их основе были разработаны несколько видов терапии, направленных на улучшение качества жизни пациентов, при этом акцент был сделан на важность структурированного подхода к решению специфических проблем. Эти идеи не позволяют забывать, что человек с деменцией является человеком со своими переживаниями и желаниями, которые необходимо уважать.
Разрешающая терапия (resolution therapy) была внедрена в практику как сопутствующая ориентации в реальности. Этот вид терапии, как и валидизационная терапия, предполагает, что в поведении и спутанной речи людей с деменцией наличествует смысл. Но в отличие от валидизационной терапии поиск этого значения в разрешающей терапии осуществляется «здесь и сейчас». В разрешающей терапии такое поведение и речь рассматриваются как попытка осмыслить происходящее в настоящий момент или выразить насущную потребность. Чтобы попытаться понять этот скрытый смысл, психотерапевт должен использовать рефлексивное слушание, выяснение, теплоту и принятие.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.