Этиология неврозов многогранна, соответственно, патогенез может существенно отличаться. В отдельных случаях невротических расстройств (острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство адаптации) психогенный фактор можно рассматривать как этиологический, непосредственно вызывающий заболевание. В других случаях (фобические и тревожные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства, диссоциативное соматоформное расстройство) психогенный фактор можно расценивать как патогенетический, принимающий большое участие в патогенезе. Однако психогенный фактор нельзя рассматривать изолированно, а только в тесном единстве с теми особенностями личности, на которые он воздействует.
Считается, что в патогенезе неврозов существенную роль могут играть не только внешние, но и внутренние конфликты, например столкновение желаний, борьба между желанием и долгом, между принципами и личными привязанностями, причина которых кроется в особенностях личности. Г. Селье (1978), сформулировавший концепцию стресса, писал: «С какой бы трудностью не столкнулся организм, с ней можно справиться с помощью двух основных типов реакций: активной, или борьбы, и пассивной, или бегства из трудности, или готовности терпеть ее». По мнению Г. Селье, стресс — это неотъемлемая часть жизни, и его невозможно и не нужно избегать. Но возможности адаптации к стрессу у всех разные, что обусловлено наследственностью, возрастом, соматическим здоровьем, структурой личности и другими факторами.
Во многом психотравмирующие ситуации, которые вызывают болезнь, создаются самим человеком и не воспринимаются окружающими как безвыходные, неразрешимые. Значительная часть населения в течение жизни переживает хотя бы одно сильное травматичное событие: внезапную смерть близкого, любимого человека; дорожно-транспортное происшествие; пожар, потоп; природные катастрофы; невольное свидетельство убийства, гибели другого лица и др. Однако не все подвергшиеся острому стрессу заболевают невротическими расстройствами. Способность к психологической защите различается у разных людей. Одни могут преодолеть психические травмы, личное горе, поэтому у них не возникает психических расстройств. У других способность к психологической защите оказывается слабой, и у них развивается невроз, психосоматические заболевания (соматические заболевания, в происхождении которых существенная роль отводится психологическим факторам, — бронхиальная астма, атопический дерматит). Например, супруги, пережившие развод, раздел имущества, часто перекладывают вину за случившееся на бывшего мужа или жену. Муж может обвинять жену в истеричности, постоянных скандалах, а жена мужа в грубости, пьянстве, изменах. Недостатки каждого могут быть сильно преувеличены, но в данном примере способность переносить ответственность на других, склонность к агрессии, негодованию поможет пережить этот трудный для обоих супругов период и приспособиться к жизни в новых условиях. З. Фрейд писал, что сильный вступает в борьбу с трудностями, а слабый, когда следует вступить в борьбу, укрывается в неврозе, то есть больные неврозом каждый раз «совершают бегство в болезнь от конфликта.» (З. Фрейд, 1916).
Обычно внимание исследователей неврозов привлекали жертвы изнасилования, природных катастроф, бывшие заключенные концентрационных лагерей, жертвы похищений, войн, насилия в семье. В последнее время все большее внимание уделяется исследованию социальных факторов, например профессионального стресса, связанного с повышенным риском развития невротических расстройств. К потенциально опасным факторам относятся:
- • высокие требования к выполнению работы;
- • ограничение самостоятельности в принятии решений;
- • высокие нагрузки;
- • отсутствие профессионального признания;
- • слишком высокая или низкая ответственность;
- • профессиональная неподготовленность;
- • плохой контакт с другими сотрудниками;
- • дискриминация или притеснение;
- • отсутствие уважения к выполняемой работе;
- • работа, связанная с опасностью для жизни, здоровья;
- • отсутствие контроля над результатами работы.
Теория, известная как модель требования-контроль (Карасек Р., 1979), в последние десятилетия дала толчок целому ряду эпидемиологических исследований, посвященных воздействию психосоциальных причин на возникновение депрессивных и невротических расстройств. Согласно ей, «контроль» может способствовать обучению и усиливать психологическое напряжение. Например, депрессия может быть связана с жесткими требованиями на работе и слабым контролем ситуации человеком. Существуют подвижные взаимоотношения между напряжением и способностью к обучению: напряжение препятствует обучению, но, с другой стороны, обучение с течением времени может уменьшать напряжение. Принципиальна в данной динамичной модели структура личности, так как каждая личность может по-разному проявить себя в ситуации высоких требований к выполнению работы
Существуют и другие теоретические модели возникновения различных невротических симптомов: страхов, навязчивых мыслей и действий, избегающего поведения. Согласно теории Моурера (Mowrer O.H., 1939) нейтральное событие может связываться со страхом, возникшим по совершенно другому поводу с образованием условного рефлекса, наподобие экспериментов бихевиористов в начале ХХ в. с мальчиком Альбертом и крысой. Благодаря формированию условного рефлекса образы, объекты, мысли обретают способность вызывать страх, тревогу. Постепенно вырабатывается реакция спасения бегством или избегания с целью уменьшить тревогу или страх, вызванные условным стимулом. Данная реакция закрепляется из-за своей действенности для уменьшения тревоги и страха. Серия исследований с больными ОКР показала, что после выполнения ритуала в форме навязчивого мытья рук или разнообразных проверок тревога, как правило, снижается. Существуют также разнообразные когнитивные модели возникновения навязчивостей. Карр (Carr, 1974) выявил, что пациенты с навязчивостями склонны к ожиданию негативного исхода ситуации и превышают значимость негативных последствий любых действий. Содержание невротических навязчивостей отражает в гипертрофированном виде заботы, страхи здоровых людей о здоровье, смерти, благополучии близких, сексуальных отношениях, религии и т.д. Другая когнитивная теория (McFall and Wollersheim, 1979) говорит, что основу навязчивостей составляют иррациональные, ошибочные убеждения (например, все усилия человека должны давать ощутимый результат; неспособность быть совершенным наказуема; некоторые магические ритуалы помогут избежать катастрофы).
Наиболее популярная биологическая теория возникновения тревоги и навязчивостей, связанная с нарушением метаболизма серотонина, находит определенное подтверждение при сравнении эффективности ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI), кломипрамина, который также ингибирует обратный захват серотонина при ОКР и плацебо.