Генерализованное тревожное расстройство впервые появилось в диагностической системе DSM-III в 1980 году для обозначения неконтролируемых, диффузных переживаний тревоги или беспокойства, превышающих по своей выраженности обычные реакции на реальные текущие или ожидаемые события, при продолжительности расстройства не менее одного месяца. В последующих редакциях DSM этот период определен в 6 месяцев и более. В прошлом эти симптомы рассматривали как проявления «невроза тревоги», или «тревожного невроза», который был выделен 3. Фрейдом в 1895 г. В его описании тревожный невроз как хроническое тревожное расстройство включал возможность возникновения периодических тревожных (панических) приступов. При этом он отделял тревожный невроз от описанной ранее неврастении как «нервного истощения».
В DSM-4 критерии генерализованного тревожного расстройства были несколько модифицированы, причем усилены по своему весу и расширены по перечню психические составляющие тревожного симптомокомплекса, такие как неадекватное и чрезмерное беспокойство, ощущение взвинченности, пребывания на грани срыва, трудности концентрации внимания, раздражительность. При этом были почти полностью исключены вегетативно-соматические симптомы за исключением мышечного напряжения и нарушения сна. Это представляется малооправданным и свидетельствует об отходе в период создания DSM-IV от классических клинических воззрений на единство соматических и психических проявлений патологии. В этом отношении дефиниции генерализованного тревожного расстройства, изложенные в МКБ-10, выглядят более оправданными и понятными. Они включают наряду с разного рода опасениями, ориентированными на ближайшее будущее, моторное напряжение (суетливость, головные боли, дрожь, неспособность расслабиться), вегетативную гиперреактивность с учащением сердцебиения, сухостью во рту, затруднением дыхания, иногда головокружениями, приступами жара или озноба, эпигастральным дискомфортом или тошнотой. Тревога характеризуется как «свободноплавающая», т.е. не связанная с определенными обстоятельствами.
Проявления генерализованного тревожного расстройства в значительной мере перекрываются симптомами, принадлежащими депрессивному синдрому, что в эпидемиологических исследованиях трактуется как коморбидность. Сходное совпадение симптомов часто выявляется в первичной медицинской сети. Различия между затяжными вариантами этого психического нарушения и депрессией, особенно в рамках первого эпизода, не имеют достаточной клинической четкости. В соответствии с генетическими данными эти расстройства скорее являются отражением процессов взаимодействия одного и того же наследственно-генетического предрасположения и многообразных факторов среды.
Примечательно, что генерализованное тревожное расстройство при его высокой распространенности оказалось в соответствии с критериями DSM-IV в 90,4 % случаев «коморбидным» с рядом других психических расстройств, в том числе в 62% — с так называемой большой депрессией, в 40% — с дистимией, в 38% — с алкогольными проблемами, в 34% — с социальной фобией. Это ставит под сомнение обоснованность критериев генерализованного тревожного расстройства как самостоятельного расстройства для большинства выявляемых случаев с описанными выше признаками. С другой стороны — эти данные лишний раз свидетельствуют о неоправданности недифференцированного понимания коморбидности как сочетания близких по феноменологии расстройств без рассмотрения их предположительно общей этиопатогенетической природы.
Заслуживает упоминания то обстоятельство, что к моменту введения в официальную диагностическую практику и, соответственно, в статистику генерализованного тревожного расстройства, психиатры-практики не использовали этого термина, заменяя в конкретных случаях традиционной для подобных случаев диагностикой тревожного (обсессивно-фобического) невроза либо неврастении, вегетососудистой дистонии с тревожно-вегетативными кризами. Аналогом соматоформных расстройств служили либо невротические реакции и состояния, либо конверсионные (истерические) расстройства, либо варианты непсихотических ипохондрических реакций и развитий. Более того, симптоматика чаще всего являлась предметом внимания неврологов и рассматривалась в рамках вегетативных кризов, симпато-адреналового либо, реже, вагоинсулярного типа либо как смешанные вегетативные кризы с тревожным сопровождением. Лишь при усилении тревожных компонентов, их стойкости и недоступности купированию спазмолитическими или иными соматотропными средствами таким пациентам рекомендовалось обращение к психиатру.
Что касается генерализованного тревожного расстройства, то в первичной медицинской сети эта категория как вполне изолированная, не совпадающая с критериями депрессивного эпизода, встречается весьма редко: доля таких пациентов не превышала 4,4% от всех больных с выявленными нарушениями аффективного спектра. У них диагностировались генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство (тревожно-вегетативные кризы) или другие тревожные расстройства. При этом во всех наблюдениях было отмечено присутствие признаков депрессивного эпизода, не достигающих, однако, полноты набора операциональной диагностики депрессии. Соответственно, терапия антидепрессантами исключалась. В последующие годы при повторном обращении пациентов их состояние допускало отнесение к депрессии в силу полного соответствия диагностическому перечню симптомов депрессивного эпизода. При этом тревожные компоненты состояния обычно сохранялись, но уже не могли считаться определяющими структуру синдрома и его течение. Другим важным фактом являлась тенденция усложнения — в направлении формирования депрессивного синдрома — части структурно недостаточно дифференцированных расстройств, подпадавших под критерии так называемых расстройств адаптации со смешанными тревожными, депрессивными симптомами.
В тот период времени в соответствии с принятым протоколом диагностики и лечения в рамках указанной программы данной категории больных могла предлагаться только симптоматическая терапия: терапевтический протокол допускал возможность назначения некоторых современных антидепрессантов лишь при выраженности депрессии не ниже 15 баллов по шкале Гамильтона. Средства анксиолитического действия, как известно, ограничены и по длительности применения, и по числу самих препаратов, относимых к этому классу.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.