Анемия у грудничка

Уровень гемоглобина у доношенных составляет в среднем 16,8 г% (14-20 г%). Анемия — снижение уровня гемогло­бина внутриутробно или постнатально. Физиологическое снижение уровня гемоглобина у доношенных происходит в возрас­те 8-12 нед., у недоношенных — в возрасте около 6 нед. и достигает 7-10 г%.

Комплексное лечение включает разные методы. Очень эффективным есть санаторно-курортное лечение и отдых. Отдых при этом может быть не только в медицинском учреждении, полезно просто сменить обстановку, отвлечься от работы, съездить в Лондон, к примеру.

У детей, родившихся после кесарева сечения, уровень гематокрита ниже, чем у родившихся вла­галищным путем. При рождении анемия у грудничка проявля­ется бледностью, сердечной недостаточностью или шоком. Она бывает связана с острой или хронической кровопотерей, гемолизом или угнете­нием эритропоэза. Одна из главных причин — ге­молитическая болезнь, но немалое число случаев связано с разрывом или рассечением пуповины, аномалией прикрепления пуповины, анастомозированием сосудов плаценты, предлежанием или отслойкой плаценты, обвитием пуповины вокруг шеи, разрезом, проходящим через плаценту, вну­тренним кровотечением (гематома печени и селе­зенки, внутричерепные кровоизлияния), а-талассемией, врожденной парвовирусной инфекцией, гипопластической анемией, фетофетальной транс­фузией при артериовенозных анастомозах в пла­центе у однояйцовых близнецов.

Трансплацентарное кровотечение — кровопотеря плода в русло крови матери — встречается в 5-15% беременностей, но редко бывает столь массивной, чтобы вызвать анемию у грудничков. Причины трансплацентарного кровотечения неясны. Оно сопровождается появлением в кровотоке матери значительного количества эритроцитов плода и фе­тального гемоглобина, которые выявляются с по­мощью пробы Клейхауэр—Бетке или проточной цитометрии. При тяжелой анемии у грудничков с сердечной не­достаточностью сразу после рождения необходимо обменное переливание крови для восстановления гематокрита и количества гемоглобина, достаточ­ного для переноса кислорода.

Острая кровопотеря сопровождается тяжелым состоянием при рождении и шоком с первых ми­нут жизни, но размеры печени, селезенки, а пона­чалу и уровень гемоглобина при ней нормальные. Хроническая внутриутробная кровопотеря шока не вызывает. Она проявляется бледностью, низким уровнем гемоглобина, микроцитозом, в тяжелых случаях — сердечной недостаточностью.

Анемия у грудничков в первые дни жизни связана чаще всего с гемолитической болезнью. Бо­лее редкие ее причины — геморрагическая болезнь новорожденных, кровотечение из сосудов пупови­ны вследствие недостаточного их пережатия ли­гатурой или скобкой, массивная кефалогематома, внутричерепные кровоизлияния, подкапсульные гематомы печени, селезенки или почек при их раз­рыве. Для всех этих состояний характерно быстрое снижение гемоглобина в пер­вые дни.

Анемия у грудничков в позднем неонатальном периоде бывает при гемолитической болезни независимо от того, проводились ли обменное переливание крови и фототерапия. В период новорожденности могут проявиться на­следственный микросфероцитоз, наследственный дефицит Г-6-ФДГ или пируваткиназы. К редким причинам анемии у грудничков относятся кровоточащие гемангиомы верхних отделов ЖКТ и кровоточащие язвы аберрантной слизистой обо­лочки желудка в дивертикуле Меккеля и удвое­нии кишечника. Распространенная причина ане­мии — частое и многократное определение газов крови и биохимических показате­лей. При парентеральном питании причи­ной анемии у грудничков может быть дефицит микроэлементов, например меди.

Анемия недоношенных развивается в возрасте 1—3 мес. Уровень гемоглобина снижается до 7-10 г%. Анемия у грудничков с недоношенностью сопровождается бледностью, эпизодами апноэ, плохой прибавкой массы тела, уменьшени­ем активности, тахипноэ, тахикардией, ухудше­нием аппетита. Анемия недоношенных обуслов­лена комплексом факторов: многократное взятие венозной крови для исследования, уменьшение продолжительности жизни эритроцитов, быстрый рост, физиологический эффект перехода от вну­триутробных условий (низкий уровень Рао2 и на­сыщения гемоглобина кислородом) к внеутробным (высокий уровень Рао2 и насыщения гемоглобина кислородом). Оксигенация тканей у новорож­денных ниже, чем у взрослых. Кроме того, у них относительно слабее образование эритропоэтина в ответ на падение уровня гемоглобина и, со­ответственно, меньше последующее образование гемоглобина и ретикулоцитов. Позднее пережатие пуповины с помещением ребенка ниже уровня пла­центы усиливает поступление крови из нее к ре­бенку (плаценто-плодовая трансфузия) и снижа­ет потребность в постнатальных заместительных переливаниях крови. Однако эта манипуляция мо­жет, с одной стороны, задержать реанимационные мероприятия, с другой — привести к повышению вязкости крови.

Показания к лечению (переливание крови) в период новорожденности зависят от выраженно­сти клинических проявлений, уровня гемоглоби­на, наличия сопутствующих заболеваний, нару­шающих доставку кислорода к тканям (болезнь гиалиновых мембран, БЛД, врожденные пороки сердца). Решение принимают с учетом всех ри­сков, которые несет с собой переливание крови: гемолитической трансфузионной реакции, побоч­ного действия консервантов, добавленных к донорской крови, перегрузки объемом, повышения риска ретинопатии недоношенных и некроти­ческого энтероколита, реакции «трансплантат против хозяина», заражения инфекциями, пере­дающимися с кровью (цитомегалия, ВИЧ-инфекция, гепатиты В, С). Риск передачи ЦМВ устраняется почти полностью при переливании крови доноров, у которых нет анти­тел к ЦМВ, или настоятельно рекомендуемой об­лученной, бедной лейкоцитами крови. Обязатель­ное серологическое исследование донорской кро­ви снижает риск передачи ВИЧ и вирусов гепати­тов В, С, но не устраняет его полностью. Поэтому желательно создание банков крови, позво­ляющих исключить участие нескольких доноров при многократных переливаниях крови одному и тому же ребенку. Показания к переливанию кро­ви в разных отделениях интенсивной терапии не совпадают. В любом случае переливать кровь следует только по строгим показаниям.

В отсутствии клинических проявлений при уровне гемоглобина 10 г% у доношенных новорож­денных рекомендуется выжидательная тактика, при клинически выраженной острой постгеморрагической анемии у грудничков вследствие отслойки плаценты и тяже­лой гемолитической анемии у грудничков показано немедленное переливание крови. Недоношенным переливание крови показано при уровне гемоглобина 8 г/л и по­вторных эпизодах апноэ и брадикардии. При бо­лезни гиалиновых мембран и БЛД для адекватной доставки кислорода к тканям необходим уровень гемоглобина 12-14 г/л. В отсутствие клинических признаков или при минимальных их проявлениях переливание крови не показано. В отсутствие кли­нических симптомов переливание крови требуется при ретикулоцитопении с уровнем гемоглобина 7 г/л и ниже. Если от переливания решено воз­держаться, необходимо пристальное наблюдение. Переливание эритроцитной массы в количестве 10-20 мл/кг со скоростью 2-3 мл/кг/ч дает повы­шение уровня гемоглобина на 0,5-1,0 г/л на каждые 2 мл/кг перелитой эритроцитной массы.

Рекомбинантный человеческий эритропоэтин применяют для профилактики, лечения хронической анемии у грудничков, связанной с недоношенностью или БЛД, и гипорегенераторной анемии после гемоли­тической болезни новорожденных. При анемии у недоношенных уровень эндогенного эритропоэтина снижен, но способность клеток-предшественниц эритроцитов реагировать на экзогенный эритропоэтин сохранена. Рекомбинантный чело­веческий эритропоэтин вводят внутривенно или подкожно. Одновременно назначают препараты железа внутрь. Возможно одновременное приме­нение витамина Е. Точных рекомендаций относи­тельно доз и схемы применения рекомбинантного эритропоэтина при анемии у грудничков нет. Однако значи­тельного влияния на потребность переливания крови эритропоэтин в сочетании с железом не оказывает, поэтому для широкого применения у недоношенных не рекомендуется.

#deleted