Анемия часто развивается в послеоперационном периоде. Также важна роль анемии перед операцией.
Информация, тщательно собранная на примере Свидетелей Иеговы, перенесших оперативное лечение, показывает, что сопутствующие заболевания и ожидаемая кровопотеря во время операции определяют риск осложнений послеоперационного периода, в том числе летальных. Уровень гемоглобина может служить лишь грубым индикатором адекватности оксигенации, поскольку обеспечение кислородом зависит еще от ряда факторов, таких как сердечный выброс, легочный газообмен, объем циркулирующей крови, вязкость крови и сродство гемоглобина к кислороду. Серьезному рассмотрению подвергся вопрос об оптимальном уровне гемоглобина для хирургических пациентов. Группа экспертов Национального Института Здоровья советует рассматривать в качестве безопасной концентрацию гемоглобина 100 г/л.
Обследование при анемии перед операцией
Предоперационное обследование при анемии начинают с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования. Следует учитывать индивидуальный или семейный анамнез анемии, кровотечений, этнические особенности, прием медицинских препаратов, употребление алкоголя, воздействие токсинов, недавно перенесенные заболевания или соответствующие симптомы этих заболеваний. Следует обращать внимание на желтуху, изменения кожи и слизистых оболочек, аденопатию, увеличение органов, неврологические нарушения и скрытую кровопотерю с калом или при мочеиспускании.
Лабораторные исследования включают определение количества ретикулоцитов, (низкое число указывает на неадекватное кроветворение в костном мозге, тогда как высокое число [показательно для избыточной потери эритроцитов] наталкивает на мысль о кровотечении или гемолизе). При выявлении низкого числа ретикулоцитов для определения характера анемии (микро-, нормоили макроцитарная) следует определить средний объем эритроцитов и выполнить мазок периферической крови. Микроцитарная анемия почти всегда возникает вследствие дефицита железа или талассемии. Макроцитарная анемия часто обусловлена алкоголизмом, заболеванием печени, дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, или же первичной дисфункцией костного мозга. Нормоцитарная анемия обычно связана с хроническими воспалительными заболеваниями, инфекцией, новообразованиями, уремией, острой кровопотерей, или подавлением костного мозга под действием лекарств или радиационного воздействия. Целесообразно отложить плановое вмешательство до завершения обследования и лечения сопутствующей патологии, чтобы избежать сложностей, связанных с гемотрансфузией.
Лечение анемии перед операцией
В случае обратимой анемии на восстановление может потребоваться несколько недель, поэтому для экстренной хирургии единственным выходом может служить переливание крови. Пациентам с некоррегируемой анемией также может потребоваться гемотрансфузия при необходимости срочного оперативного лечения. Ситуации, при которых показана гемотрансфузия и которые не требуют других показаний для данной процедуры, обозначают как абсолютные показания. До 1980-х г. хирургические пациенты рассматривались как оптимально подготовленные, если уровень гемоглобина и гематокрит оставались у них на уровне более 100 г/л и 30% соответственно. Исследования на животных указывали на то, что доставка кислорода наилучшим образом осуществляется при гематокрите 30%, а показатели транспорта кислорода и выживаемость пациентов максимальны при гематокрите 30-40%. Опасность заражения ВИЧ при гемотрансфузии вынудила пересмотреть показания к переливанию крови. Также было установлено, что в большинстве ситуаций переливание было недостаточно обосновано. Кроме того, риск заражения гепатитом при гемотрансфузии может достигать 10%, поскольку в большинстве наблюдений заболевание протекает без клинических проявлений. В 90% наблюдений гепатит С связан с гемотрансфузией.
У пациентов группы высокого риска анемия (гематокрит менее 28%) может в связи с операцией приводить к развитию ишемии миокарда. Результаты Национального исследования оценки хирургического риска на базе клиник Администрации по делам ветеранов (National VA Surgical Risk Study) выявили, что анемия является статистически значимой в прогнозе летальности и осложненного течения послеоперационного периода в течение 30 дней после операции и занимает третье место по значимости после уровня альбумина и класса по ASA. При рассмотрении вопроса о проведении трансфузии следует учитывать индивидуальные факторы риска у пациента и тип выполняемой операции. Гемотрансфузию следует выполнять, как минимум, за 24 ч до планируемой операции, что позволяет нормализовать уровень 2,3-дифосфоглицерата. Серповидноклеточная анемия связана со значительной хирургической летальностью. Таким пациентам перед операцией рекомендуют проводить обменное переливание до снижения доли гемоглобина S ниже 30%, и предоперационную оксигенацию. При ведении таких пациентов следует избегать развития ацидоза, дегидратации, гипотермии и инфекции, чтобы не спровоцировать гемолитический криз.
Повышенный риск связанных с операцией геморрагических осложнений характерен для пациентов с истинной полицитемией. Таким пациентам перед плановым оперативным лечением рекомендуют в течение нескольких месяцев периодически выполнять флеботомию и принимать миелосупрессивные препараты для поддержания гематокрита ниже 52%. Пациентам с лейкемией и числом тромбоцитов менее 50 000 непосредственно перед операцией можно восполнить дефицит с помощью трансфузии тромбоцитов. Если операция планируется пациентам с гранулоцитопенией (обычно на фоне лейкоза), то с профилактической целью следует назначить антибиотики.