Пациенты часто спрашивают, какой метод анестезии наиболее безопасен и лучше соответствует предстоящей процедуре. По сути дела, определенно лучшего метода не существует. У каждого метода имеются определенные преимущества и недостатки.
Преимущества и недостатки методов анестезии
Общая анестезия
Преимущества: Следует поддерживать проходимость дыхательных путей; пациент находится в состоянии сна; возможно выполнение операции на любой части тела; анестезия может поддерживаться требуемое количество времени; при необходимости вводятся миорелаксанты.
Недостатки: Возможны трудности при интубации; пациент не может сообщить о проблемах; активируется каскад гемокоагуляции; во время индукции и пробуждения происходят гемодинамические изменения; существует риск сохранения сознания в течение нервно-мышечной блокады; процедура сопряжена с вероятностью повреждения зубов и ротоглотки; после операции может наблюдаться тошнота и рвота.
Спинномозговая анестезия
Преимущества: Спинномозговая блокада снижает риск легочной эмболии и повышает кровоток в нижних конечностях; область анестезии соответствует операционному полю; пациент находится в сознании и может сообщить о возникающих проблемах (например, одышка или боль в грудной клетке); может применяться упреждающее обезболивание или введение опиоидов в субарахноидальное пространство.
Недостатки: Дыхательные пути не защищены; длительность блокады нельзя титровать; возможна мозаичная блокада; АД может быстро снизиться с началом действия блока; иногда урежается ЧСС; пациент может быть возбужден; побочные эффекты включают спинальную головную боль, задержку мочи, парестезии и синдром конского хвоста.
Эпидуральная анестезия
Преимущества: Эпидуральная блокада оказывает положительный эффект на коагуляцию; характерна гемодинамическая стабильность; обеспечивается послеоперационное обезболивание; анестезия локализуется в операционном поле; ее длительность можно изменять; пациент находится в сознании и может сообщить о проблемах.
Недостатки: Дыхательные пути не защищены; эпидуральная блокада может не получиться; эпидуральный катетер может мигрировать и вызывать неблагоприятные неврологические изменения; трудоемкий послеоперационный уход; побочные эффекты включают гипотензию, тошноту, зуд, задержку мочи, парестезии и эпидуральную гематому.
Мониторируемое анестезиологическое обеспечение
Преимущества: Анестезия может титроваться до получения эффекта; пациент остается в сознании и может сообщить о проблемах; метод считается миниинвазивным; ограниченное количество побочных эффектов; часто позволяет проводить раннюю выписку.
Недостатки: Дыхательные пути не защищены; анестезия может быть неадекватной; седация иногда становится чрезмерной, что обусловливает интубацию; хирургические возможности ограничены; вмешательство в операционной и присутствие в учебных целях ограничивается особенностями процедуры.
Утверждают, что спинномозговая анестезия способствует улучшению кровотока в нижних конечностях, и эпидуральная анестезия содействует профилактике тромбоза артериальных трансплантатов у больных, которым выполняется дистальная реваскуляризация. У пожилых пациентов с переломами бедра 30-дневная выживаемость при выполнении спинномозговой анестезии может быть лучше по сравнению с общей анестезией. Напротив, общая анестезия, как известно, вызывает состояние гиперкоагуляции со сниженной фибринолитической активностью.
В прошлом спинномозговая анестезия сопровождалась гораздо большей частотойголовной боли. Данный факт объясняли большим диаметром (18-20 G) игл для пункции и, в меньшей степени, их формой. Современные иглы значительно меньше (от 25 до 30 G), их специальный заостренный конец скорее разделяет твердую мозговую оболочку, чем прокалывает ее. Уменьшение утечки спинномозговой жидкости считается основным фактором уменьшения частоты головной боли. Постпункционные головные боли значительно выражены, вызывают общую слабость, тошноту, шум в ушах и светобоязнь, в результате пациент лежит в постели, не поднимаясь в связи с постуральной природой боли. Лечение включает консервативные меры: постельный режим, внутривенное введение жидкостей, обезболивание и прием содержащих кофеин продуктов. Если, несмотря на консервативные методы, головная боль сохраняется, можно предпринять эпидуральное пломбирование кровью при исключении иного диагноза (например, менингита). Метод включает идентификацию эпидурального пространства при помощи эпидуральной иглы в месте предшествовавшей пункции. С соблюдением стерильности из кисти пациента забирают венозную кровь (25-50 мл) и затем ее вводят через эпидуральную иглу до тех пор, пока больной не начнет испытывать чувство давления в нижней части ягодиц (обычно 15-25 мл). В случае успешной процедуры пациент быстро ощутит ослабление симптомов. При необходимости пломбирование кровью повторяют через 24-28 ч.
Побочные эффекты эпидуральной анестезии включают гипотензию, тошноту, задержку мочи и зуд. Кроме того, эпидуральный катетер может мигрировать в ЦСЖ, вызывая спинномозговую анестезию. Если катетер перемещается в эпидуральную вену, иногда возникающее воздействие на ЦНС варьирует от ажитации и спутанности сознания до больших эпилептических припадков (grand mal) вследствие токсичности местного анестетика.
После внедрения низкомолекулярного гепарина, называемого эноксапарином, частота появления эпидуральной гематомы после регионарной анестезии уменьшилась. Это осложнение может привести к развитию паралича, даже если сразу выполнить хирургическую декомпрессию спинного мозга. Если эпидуральная блокада после операции становится необычно выраженной, эпидуральную инфузию следует немедленно прекратить и провести исследование для исключения гематомы. Если распространение, длительность или характеристики эпидуральной блокады вызывают любые сомнения, для исключения гематомы необходимо выполнить КТ или МРТ. Глубокая двигательная блокада, границы которой не соотносятся с областью сенсорной анестезии, может быть единственным признаком произошедшего осложнения.
Методы комбинированной анестезии
Некоторые эксперты полагают, что для пациентов группы повышенного риска оказалось бы более благоприятной комбинация общей и эпидуральной анестезии по сравнению с наркозом в отдельности. Например, когда больному показана панкреатэктомия, можно сочетать общую анестезию и эпидуральную блокаду. Если применяется комбинированная техника, эпидуральную блокаду выполняют до разреза. Некоторые исследователи теории боли считают, что разрез или прочие поступающие болевые стимулы в действительности активируют болевые проводящие пути, что пролонгирует и преувеличивает болевой опыт. С началом эпидуральной анестезии перед рассечением кожи блокируется афферентное звено болевой рефлекторной дуги. Эпидуральный катетер можно оставлять в установленном положении в течение 72 ч после операции, в результате создается хорошая аналгезия, которая позволяет глубоко дышать, кашлять и, в отдельных ситуациях, даже передвигаться. Комбинированный метод предлагает следующие преимущества: защита дыхательных путей и использование более низких доз ингаляционных препаратов, поскольку эпидуральная блокада сама по себе вызывает хирургическую анестезию.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.