Эмфизема находится на четвертом месте среди лидирующих причин смерти в США: ежегодно от нее умирают примерно 120000 человек. Кроме того, она считается основной причиной утраты трудоспособности, зафиксированной примерно у 3 млн американцев. В целом это заболевание отмечают примерно у 14 млн человек в США. Консервативное лечение, включая отказ от курения, применение бронходилататоров, стероидов и легочную реабилитацию, играет основную роль в лечении пациентов с эмфиземой, но приводит лишь к умеренному улучшению качества жизни.
Хирургическое лечение эмфиземы, которое впервые было введено в практику в 1959 г. Brantigan и Muller, сопровождалось высокой интраоперационной летальностью и имело минимальную эффективность. Cooper et al. повторно внедрили хирургическую редукцию объема легких (ХРОЛ) в 1993 г. При проведении операции у первых 150 пациентов авторы отмечали значительное улучшение качества жизни, функции легких и переносимости физической нагрузки, а также снижение потребности в поддерживающем применении кислорода. Данное исследование стимулировало возникновение большого интереса к усовершенствованию хирургического доступа при этой патологии.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
На сегодняшний день достаточно хорошо описаны патологические изменения, к которым приводит хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). К ним относятся деструкция паренхимы легких и патологическая дилатация воздушных полостей, которые находятся дистальнее терминальных отделов бронхиол. Это заболевание приводит к утрате легкими их растяжимости и эластической отдачи, что приводит к увеличению объема мертвого дыхательного пространства. При макроскопическом исследовании легкого у таких пациентов диагностируют явные признаки деструкции и скопление воздуха в отдельных пузырях и пузырьках. Типичная буллезная болезнь обычно локализуется в апикальных отделах легких, но при эмфиземе поражение может быть и диффузным. Стандартными и неизбежными последствиями могут стать прогрессивное истощающее диспноэ и хроническая гипоксия.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕДУКЦИЯ ОБЪЕМА ЛЕГКИХ
Хирургические вмешательства, посредством которых уменьшают объем легких, основываются на том принципе, что удаление пораженного участка легкого восстановит функциональную емкость оставшейся легочной ткани. Истинное влияние хирургической редукции объема легких на легочную функцию до сих пор полностью не изучено, однако проведенные исследования показали, что после операции отмечается улучшение показателей ОФВ функциональной остаточной емкости, механики грудной клетки, и, что наиболее важно, операция оказывает положительное влияние на переносимость физических нагрузок и диспноэ.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА И ОТБОР ПАЦИЕНТОВ
Пациент обязательно должен пройти полное исследование функций легких, электрокардиографию, измерение содержания газов в артериальной крови, 6-минутный прогулочный тест, рентгенографию грудной клетки, КТ грудной клетки и вентиляционно-перфузионное сканирование (V/Q). Кроме того, пациент должен быть подвергнут 6-дневному курсу легочной реабилитации. Оптимальный подбор пациентов остается спорным вопросом, который еще изучается. Однако работа, проведенная в течение нескольких последних лет, и Национальное исследование по лечению эмфиземы (National Emphysema Treatment Trial) позволили определить относительные критерии пригодности и непригодности пациентов для проведения им хирургической редукции объема легких. Пациенты считаются кандидатами для хирургической редукции объема легких, только если у них имеется тяжелое диспноэ, которое рефрактерно к медикаментозной терапии, и диагноз ХОБЛ подтвержден данными КТ. Все эти параметры служат объектами для дальнейшего изучения и могут варьировать в разных клиниках.
Техника операции
Пациента укладывают в латеральную позицию, располагая его руки, как показано на рисунке (как при традиционных видеоторакоскопических резекциях). Эндотрахеальную интубацию двухпросветной трубкой проводят с применением инвазивного мониторинга, включая установку артериального катетера. Положение троакаров определяется локализацией патологического очага. Первичный порт устанавливают в пятом-седьмом межреберье по среднеподмышечной линии. Показано типичное расположение портов для апикальной резекции. Далее через первичный порт вводят камеру, в плевральную полость входят при спавшемся легком. Второй порт вводят под непосредственным визуальным контролем сзади от первичного, после чего осторожно разделяют спайки. Особое внимание уделяют верхушке, рядом с которой обычно расположены плотные спайки. Необходимо найти все крупные буллы. Цель операции при типичной форме заболевания — резекция примерно 50% верхней доли или 20-30% всего легкого. Теперь определяют линию резекции, демаркационная зона лучше видна после рассечения буллы. Можно применять другие приемы, такие как форсированный вдох через эндотрахеальную трубку. Для определения места резекции можно использовать предоперационные методы визуализации. У пациентов с диффузным заболеванием для маркировки предполагаемой линии резекции предлагают использовать электрокоагуляцию. Затем проводят резекцию в направлении спереди назад с помощью «EndoGIA» (45-60; Tyco International, Princeton, NJ) с усиленной линией скобок. Резецированный препарат извлекают из грудной клетки через латеральный порт. Если остается большое пространство в плевральной области или имеется просачивание воздуха, можно укрыть линию резекции плевральным лоскутом. С помощью электрокоагулятора делают разрез париетальной плевры, которую затем мобилизуют от поверхности грудной клетки марлевым тупфером. Через передние порты вводят 2 плевральных дренажа и направляют их кпереди и кзади. Затем проводят резекцию легкого с противоположной стороны аналогичным образом.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В 1998 г. для сравнения эффективности хирургической редукции объема легких и консервативной терапии было начато Национальное исследование лечения эмфиземы. Необходимо отметить, что это было первое исследование, начатое по инициативе Medicare, спонсируемое из федерального бюджета, целью которого было определить, оправдано ли «возвращение» этой хирургической операции. С января 1998 по июль 2003 г. были исследованы 3777 пациентов и 1218 пациентов были рандомизированы в 17 центрах (608 — для хирургической редукции объема легких и 610 — для медикаментозного лечения). Значимых различий в общей выживаемости за период 2-летнего наблюдения отмечено не было. Однако хирургическая редукция объема легких приводила к улучшению показателей выживаемости, качества жизни и увеличению объема физических нагрузок у пациентов с преимущественной эмфиземой верхней доли. Это функциональное улучшение нивелировались через 3-5 лет. Несмотря на возвращение показателей к базовому уровню, у пациентов, перенесших ХРОЛ, клинические преимущества перед их оппонентами, подвергшимися медикаментозной терапии, сохранялись в течение 5-летнего срока наблюдения.
Частота периоперационной летальности варьировала от 0 до 9% у пациентов, подвергшихся двусторонней торакоскопической хирургической редукции объема легких. Наиболее распространенными осложнениями были легочная недостаточность, пневмония, утечка воздуха и длительное нахождение в отделении интенсивной терапии и клинике. Послеоперационная легочная реабилитация — необходимая часть периода выздоровления, и, возможно, она напрямую связана с долговременными функциональными преимуществами.
Также было показано, что торакоскопический доступ при хирургической редукции объема легких имеет много преимуществ перед срединной стернотомией. Торакоскопический доступ позволяет лучше визуализировать нижний и задний легочные сегменты. У пациентов, которым проводят такое оперативное лечение, кроме того, зафиксирована более низкая частота послеоперационной легочной недостаточности и ранней смертности. Помимо всего перечисленного, в случае проведения видеоторакоскопического вмешательства снижаются продолжительность госпитализации, частота дыхательных осложнений и стоимость операции.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.