При травме грудной клетки ателектаз легкого (доли или целого) — нередкая патология, для возникновения которой есть много причин.
Клиническая физиология
Обязательные условия стабильности ткани легкого:
- наличие разрежения в плевралыюй полости, преодолевающее эластическую тягу альвеол;
- достаточная продукция сурфактанта;
- хорошая бронхиальная проходимость, обеспечивающая пневматизацию альвеол;
- достаточный легочный кровоток, чтобы поддерживать процесс образования сурфактанта и необходимую бронхиальную проходимость.
При травме грудной клетки есть много механизмов, вмешивающихся в стабильность легочной ткани.
Эго, во-первых, ушиб и другие травмы легкого, которые наблюдаются при многих травмах грудной клетки и которые приводят к гематомам легкого, способствующим обструкции дыхательных путей. Во-вторых, легочный капиллярный фильтр забивается в связи с нарушением реологии крови, и питание альвеол ухудшается, благодаря чему снижается продукция сурфактанта. Возникающий при этом ателектаз имеет два следствия:
- нарастает острая дыхательная недостаточность и еще больше ухудшаются реологические свойства крови;
- снижение вентиляции сокращает легочный кровоток, еще больше нарушая продукцию сурфактанта, потому что вентиляция и кровоток легких взаимозависимы.
Иногда при отсутствии компрессии травматические ателектазы возникают столь быстро (за несколько минут), что приходится думать не только об их абсорбционной природе, но и возможном активном коллабировании легкого е результате сокращения мускулатуры сосудов, бронхиол и, возможно, межальвеолярных пространств.
Другие механизмы ателектазирования легких при травме грудной клетки — гиповентиляция из-за болей и парадоксального движения грудной клетки, обструкция дыхательных путей мокротой, пневмоторакс. Все это делает ателектаз обычным явлением при этом виде трави
Травматические ателектазы могут быть множественными, сливными, тотальными (последние надо отличать от ОРДС.
Главные механизмы дыхательной недостаточности при ателектазе легкого:
- сокращение рабочей дыхательной поверхности;
- шунтирование венозной крови, не успевающей оксигенироваться через ателектазированную зону;
- смещение средостения в сторону ателектаза.
Неотложная терапия
Интенсивная терапия и профилактика ателектаза легкого при травме грудной клетки состоит в улучшении эвакуации мокроты, применении режима дыхания с положительным давлением в конце выдоха или в режиме НПД как при спонтанной, так и при ИВЛ.
Расправления ателектаза можно достичь с помощью фибробронхоскопии и раздувания спавшейся зоны повышенным давлением. Эти меры должны быть достаточно срочными, потому что чем позже приступают к расправлению ателектаза легкого при травме грудной клетки, тем вероятнее, что расправленный (по рентгеновским данным) участок легкого будет длительное время функционально неполноценным — альвеолярным мертвым пространством или источником шунтирования венозной крови.
Давление вдувания, необходимое для расправления ателектаза, не должно превышать 30 см водн.ст., чтобы не повредить здоровые участки легких. Побудительная спирометрия также способствует расправлению ателектаза и более физиологична.
После расправления ателектаза ИВЛ должна поддерживаться в режиме ПДКВ, а после перевода на спонтанную вентиляцию легких этот режим должен некоторое время быть сохранен.