Симптомы красной волчанки у женщин

Симптомы красной волчанки у женщин многообразны. Поражение каждой системы органов может быть объектом отдельной статьи, поэтому ниже будут приведены лишь общие признаки красной волчанки (СКВ), которые в основном оцени­ваются при клиническом осмотре.

Основные симптомы системной красной волчанки у женщин

Конституциональные признаки красной волчанки у женщин часто сопровождают другие проявления СКВ, они не являются специфическими. Синдром хронической усталости — наиболее частое общее проявление при СКВ. Усталость — субъективное ощущение утом­ляемости, нехватки сил, часто (но не обязательно) ассоциируется с раздражи­тельностью, снижением работоспособности и уменьшением производительнос­ти труда (функциональное ограничение). Это должно быть отмечено в истории болезни пациента. Такое определение этого признака дается в оценке активности СКВ по шкале ECLAM. В оценке общих конституциональных признаков также приводятся лихорадка, потеря веса и анорексия. При опросе больных СКВ, что больше всего нарушало их качество жизни, наиболее частым ответом была «усталость». Эту жалобу предъявляют от 50 до 86% больных СКВ. Связь синдрома хронической усталости с СКВ дискутируется. Однако нет сомне­ний о связи усталости с активностью заболевания или вспышкой заболевания. Обычный ответ больных: «Я чувствую себя усталой утром в такой же степени, как и вечером перед сном» или «Я сплю не менее 10 часов и, просыпаясь утром, через 1-2 часа снова готова спать и сплю еще 2-3 часа». Усталость, связанная с ак­тивностью СКВ, как правило, ассоциируется с другими органными поражениями. Женщины с активной СКВ часто жалуются на снижение способности к обычной физической нагрузке, но она выявляются наряду с артралгиями или артритами, сопровождающимися утренней скованностью с миалгиями с миозитом или без мио­зита. Вопрос о связи активности красной волчанки у женщин с синдромом хронической усталости остается открытым. И проблема в том, что часть больных без признаков активности СКВ также могут жаловаться на усталость, которая может быть связана с другими при­чинами.

Необходимо помнить, что больные СКВ на фоне иммуносупрессивной тера­пии или без нее имеют высокий риск инфекций, не только общих бактериаль­ных, но и бактериального эндокардита, а также других микробных агентов (туберкулез, атипичные формы туберкулеза (псевдотуберкулез), грибковые инфекции), которые также могут сопровождаться лимфаденопатией. При исключении неволчаночной причины повышения температуры, пирек-сия учитывается в шкалах оценки активности СКВ. При этом в индексе BILAG учитывается температура выше 37,5°С, тогда как ECLAM — 37,5°С и выше, в индексе SLEDAI — выше 38°С. Во всех слу­чаях при оценке лихорадки как атрибута СКВ, инфекции и другие причины должны быть исключены. Намного легче приписать лихорадку к проявлениям СКВ при наличии других клинических признаков с подтвержденными имму­нологическими анализами. Пациенты, впервые поступающие с лихорадкой неизвестной этиологии с неспецифическими клиническими признаками красной волчанки у женщин, таки­ми как артралгии, миалгии, неспецифическими высыпаниями на коже, без ла­бораторных исследований, вызывают диагностические трудности. Больные с лихорадкой, имеющие жалобы на боли в грудной клетке из-за плеврита, должны обследоваться для исключения пневмонии и инфарктной пневмонии, а также волчаночного пневмонита/плеврита. Неудивительно, что часто перво­начальным диагнозом больных СКВ с лихорадкой бывает какая-либо инфек­ция, и лечатся они антибиотиками. Сохранение лихорадки, ухудшение общего состояния на фоне смены двух, а иногда трех антибиотиков приводит к новым диагностическим поискам. При верификации СКВ назначение ГК в умерен­ной или высокой дозе обычно ведет к разрешению лихорадки. В то же время бывают случаи, когда лихорадка, при установлении достоверного диагноза СКВ, продолжает сохраняться, что является поводом повторных диагности­ческих поисков и исключения инфекции на фоне СКВ, а также неопластичес­ких процессов. Непонятная потеря веса, по крайней мере, на 5% от веса тела, является неспецифическим признаком ряда воспалительных заболеваний, в том числе СКВ. Триада симптомов: лихорадка, потеря веса, лимфаденопатия, известные проявления инфекций, неопластических заболеваний, васкулитов, так же как и при СКВ. Потеря аппетита при красной волчанке у  женщин обычно предшествует потере веса. Этот симптом может быть связан с побочным действием лекарственных пре­паратов, но часто может быть проявлением активности СКВ. Специфические исследования необходимы во всех случаях для исключения коморбидных заболеваний.

Генерализованная миалгия и мышечная слабость в большинстве случаев дельтовидной и четырехглавой мышц (проксимальные мышцы) чаще связы­ваются с обострением заболевания и обнаруживаются у 40-48% больных СКВ. Воспалительный миозит проксимальной мускулатуры выявляется в 5-11% слу­чаев и должен быть подтвержден биопсией, электромиографией и повышением уровня креатинфосфокиназы сыворотки крови. Воспалительные миозиты долж­ны дифференцироваться от лекарственно-индуцированных миопатий (связанные с приемом стероидов и антималярийных препаратов). Миозит и миопатии при СКВ характеризуются:

1. миалгии встречаются в 40-80% больных СКВ, чаще в проксимальом отделе. Слабость может быть проявлением общеконституциональных симптомов;
2. кумулятивная частота воспалительных миозитов при СКВ составляет 5- 11% (с повышением уровня КФК);
3. лекарственно-индуцированные миопатии (стероидные и связанные с анти- малярийными препаратами) должны быть исключены;
4. показатели электромиографии и гистология биопсии мышцы могут быть без патологии или с изменениями, характерными для дерматомиозита;
5. миалгии без миозита могут реагировать на назначение нестероидных проти­вовоспалительных препаратов, аминохинолиновых или низких доз ГК.

Поражение желудочно-кишечного тракта при красной волчанке

По сравнению с другими органами желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) при СКВ вовлекается реже. В то же время W.Osier был поражен частотой патоло­гий ЖКТ при СКВ, которые он назвал желудочно-кишечными кризами. По его мнению, они могли имитировать любые патологические проявления в брюшной полости. Е.М. Тареев также отмечал вовлечение ЖКТ при СКВ в виде проявле­ний, которые были названы малой диспепсией и выявлялись у 2596 больных СКВ. По его данным, абдоминальный синдром часто проявлялся картиной «острого живота» с рвотой, икотой, лейкоцитозом, расстройством стула, метеоризмом. Причинами абдоминальных болей у 1/3 больных красной волчанкой были серозит, васкулит.

В острый период болезни большинство больных жалуются на такие симптомы красной волчанки у женщин отсутствие аппе­тита, тошноту, рвоту, диспепсию. Следующие клинические проявления, как правило, связаны с активностью СКВ:

• диспепсия (50%);
• болевой синдром;
• абдоминальный криз;
• асцит;
• периспленит, перигепатит;
• острый панкреатит (редко);
• гепатоспленомегалия.

В то же время необходимо помнить о возможности коморбидных состояний при СКВ, к которым относятся:

• язвенное поражение ЖКТ;
• хирургическая патология брюшной полости;
• лекарственный и вирусный гепатиты;
• вторичный АФС (синдром Бадда-Киари, повышение печеночных ферментов, тромбоз).

Признаки поражения ЖКТ при красной волчанке у женщин довольно неспецифичны и должны дифференцироваться с инфекциями, тромбозом, связанными с прово­димой терапией. Эндоскопическое обследование, проведение биопсии и других методов визуализации необходимо для выяснения характера поражения ЖКТ. Частота поражения ЖКТ варьирует, по данным различных авторов, в довольно широких пределах и зависит от плана исследования, клинической характеристи­ки больных, включенных в исследование. Симптомы поражения ротовой полости и признаки повреждения слизистых наиболее частые.

Язвы ротовой полости отмечаются в 6-52% случаев, этот признак входит в диагностические критерии АКР. Типичные язвы при СКВ обычно поверхнос­тные безболезненные, локализуются на слизистых твердого нёба, поверхности щек, червеобразного отростка. Реже язвы локализуются на слизистой носовой полости, стенке гортани и в выраженных случаях болезненны. Гистологические признаки обычно неспецифичные. Было выявлено, что объем периодонтита свя­зывается с активностью и длительностью СКВ. К тому же, кроме заболевания и приема лекарств, хронический периодонтит при СКВ связывается с генетичес­ким фактором — полиморфизмом гена FcyRIIa и антинейтрофильными антите­лами. Отмечено, что заболевание периодонта может быть существенным факто­ром риска здоровья у больных СКВ, была отмечена умеренная ассоциация между периодонтитом и кардиоваскулярными заболеваниями.

Поражение печени, часто умеренное, выявляется у женщин с СКВ. Разные факторы могут вызывать патологию печени: использование лекарств (аспирин, цитостатики), жировая инфильтрация печени из-за приема ГК, сопутствующий диабет, вирусные заболевания, злоупотребление алкоголя. Выраженные наруше­ния функции печени при СКВ отмечаются реже, но они тоже могут иметь место, как и патология поджелудочной железы.

Поражение кожи и слизистых при системной красной волчанке

Гематологические нарушения при красной волчанке у женщин довольно часты, они включены в критерии диагноза АКР. Эти нарушения включают гемолитическую ане­мию с ретикулоцитозом, лейкопению (менее 4,0х10⁹/л), лимфопению (менее 1,5х10⁹/л) или тромбоцитопению (менее 100х10⁹/л) в двух и более случаях при отсутствии лекарств, индуцирующих эти нарушения.

Лейкопения — типичное гематологическое нарушение при СКВ, может про­являться в виде лимфопении, нейтропении или сочетании обеих. Лейкоцитоз сам по себе не характерен для СКВ, обычно он связан с инфекцией или терапией ГК. Частота лимфопении при СКВ составляет 20-81%, и ее степень, как правило, коррелирует с активностью СКВ. Хотя имеются данные о наличии антител к лимфоцитам при СКВ (частота 36-90%), их патогенетическое значение неясно, так же как важность их измерения в клинической практике. Снижение экспрес­сии белков CD55 и CD59 регуляторов активации комплемента обсуждается в ме­ханизме лимфопении при СКВ. Имеются доказательства роли интерферона 1-го типа в механизме развития нейтропении и лимфопении при СКВ. Повышенный уровень интерферона-а выявлялся у больных СКВ, и его уровень обратно корре­лировал с количеством лейкоцитов периферической крови. Причины цитопении при СКВ суммированы нижк.

Причины цитопений при системной красной волчанке

Тромбоцитопения

1. Иммуноопосредованная: острая, тяжелая хроническая, умеренная
2. АФС
3. Инфекции
4. Лекарственно-индуцированная: часто: азатиоприн, 1 циклофосфан, метотрексат; редко: плаквенил, мофетил микофенолат, циклоспорин А, НПЗП. статины, ингибиторы АПФ
5. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
6. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
7. Амегакариоцитная тромбоцитопения
8. Миелодисплазия
9. Уремия

Лимфопения

1. Иммуноопосредованная
2. Инфекция, преимущественно вирусная
3. Лекарственно-индуцированная

Нейтропения

1. Иммуноопосредованная
2. Инфекция
3. лекарственно-индуцированная — часто: азатиоприн, циклофосфан, метотрексат; редко: мофетил микофенолат, циклоспорин А, плаквенил
4. Миелодисплазия
5. Миелофиброз

Нейтропения отмечается примерно в 47% случаев и может быть индуцирована антителами к нейтрофилам. Нейтропения при СКВ умеренная, иногда клини­чески незначима, но часто ее наличие может быть связано с жизнеугрожающим осложнением — сепсисом.

Тромбоцитопения, по данным разных авторов, колеблется от 7 до 30% случаев. Увеличение деструкции тромбоцитов в периферической крови обычно связывают с наличием антител к тромбоцитам. Среди антител, ассоциированных с тромбо- цитопенией, обсуждаются антифосфолипидные антитела, антитела к тромбопо- этину, CD40L.

Поражение глаз при системной красной волчанке

Около трети больных СКВ имеют патологию глаз. В большинстве случаев они проявляются как осложнение сухого синдрома — синдрома Шегрена — керато­конъюнктивит, который может вызывать у пациента дискомфорт, обычно под­дается терапии и редко нарушает зрение. Значительное меньшинство больных могут иметь признаки угрожающих осложнений: окклюзии сосудов глаз, скле­риты и др. Эти выраженные осложнения со стороны органов зрения могут быть проявлением активности СКВ. Поэтому осмотр офтальмолога полезен как в рас­познавании и управлении патологией органов зрения, так и в предупреждении активности СКВ. Бдительность и соответствующая агрессивная терапия может быть жизнесберегающей и сохраняющей зрение.

Вовлечение органов зрения не входит в диагностические критерии АКР, но в оценке активности но шкале BILAG включена система органов зрения. Причины покраснения глаз при СКВ следующие:

• частые: сухой кератоконъюнктивит;
• менее частые: эписклерит; склерит;
• редкие: кератит (не связан с сухим синдромом); передний увеит.

Однако патология глаз при красной волчанке у женщин может приводить к различной степени потери зрения.

Причины потери зрения при системной красной волчанке у женщин

1. Поражение переднего сегмента — выраженный сухой кератоконъюнктивит
2. Поражение хрусталика — катаракта (вторичная из-за воспаления/терапии ГК)
3. Сетчатка — выраженная окклюзивная ретинопатия, тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветви, тромбоз центральной артерии или ее ветви, экссудативная отслойка сетчатки
4. Нейроофтальмологические — Неврит зрительного нерва, Передняя ишемия зрительного нерва, Задняя ишемия зрительного нерва, Хиазмопатия зрительного нерва, Инфаркт в коре головного мозга