Механизм волчаночного нефрита отражает многообразный патогенез красной волчанки (СКВ
Важно осознавать, что поражение почек при системной красной волчанке не экспрессируется в простой фенотип. Имеется экстраординарный широкий спектр как клинических проявлений, так и морфологических классов поражения почек при СКВ. Нет единого образца, который мог бы объяснить механизм всех форм волчаночного нефрита. Большинство больных с поражением почек при СКВ имеют иммунокомплексный гломерулонефрит, но экстрагломерулярное тубулоинтерстициальное воспаление и васкулопатия также являются сравнительно общими компонентами волчаночной нефропатии. Васкулопатия из-за неадекватно контролируемой гипертензии, а также СКВ-ассоциированные микроваскулярные тромбы и, редко, васкулиты могут вносить значительный вклад в системную красную волчанку почки.
Симптомы волчаночного нефрита
В зависимости от обследованной популяции нефрит встречается примерно в 50-75% случаев. Не выявлено каких-либо признаков, свойственных только волчаночному нефриту. У большинства больных нефрит появляется в первые годы болезни. Тщательные скрининговые тесты необходимы из-за того, что у некоторых больных изменения в анализах мочи (в большинстве случаев) протекают асимптомно (гематурия, протеинурия, появление или ухудшение гипертензии). Никтурия (из-за потери концентрационной способности почек) и/или пенистая моча (из-за протеинурии) — частое начальное проявление вовлечения почек, но оно редко распознается, пока пациенты не опрашиваются клиницистами специально. Протеинурия отражает вовлечение периферических капиллярных петель гломерул, есть тенденция возрастания случаев от мезангиальных к эндокапиллярным пролиферативным и мембранозным формам волчаночной нефропатии. Последние формы фактически вовлекают все капиллярные петли гломерул и характеризуются тяжелой нефротической формой протеинурии (>3,5 г/сут). Измерение экскреции белка в суточной моче — хороший стандарт для мониторинга функции почек, хотя этот метод обременителен для больных и связан с возможностью ошибок в объеме и во времени. Концентрация креатинина в моче значительно отклоняется от средних популяционных величин для мужчин (около 20 мг/кг/сут) и женщин (около 15 мг/кг/сут). Расчет отношения белок/креатинин в моче — легкий метод оценки выраженности протеинурии, он становится популярной формой мониторинга протеинурии. В целом, числовое значение отношения равнозначно числу граммов в сутки протеинурии. Например, если отношение белок/креатинин в моче равно 2,0, то 24-часовая экскреция белка с мочой примерно равна 2 г/сут.
Классические случаи пролиферативного и мембранозного форм волчаночного гломерулонефрита имеют различные клинические проявления (таблица). В то же время важно иметь в виду, что перекрестные формы и смешанные могут сосуществовать или переходить одну в другую.
Клиническая характеристика различных форм волчаночного нефрита
|
Лечение волчаночного нефрита
Многолетние наблюдения показали, что для выбора метода лечения важен не столько морфологический тип нефрита, сколько наличие гистологических признаков активности или хронизации (склерозирования) в биоптате почки.