Формы системной красной волчанки

Выделяют следующие формы системной красной волчанки (СКВ):

1. СКВ с АФС (антифосфолипидный синдром);
2. подострая красная кожная волчанка;
3. глубокая красная волчанка (Lupus erythematosus profundus, или синдром Kaposi-Irgang);
4. лекарственная волчанка;
5. неонатальная волчанка.

Подострая красная кожная волчанка (ПККВ)

Эта форма системной красной волчанки выделена после ее описания в 1979 г. R.Sontheimer (Subacute cutaneus Lupus Erythematosus). Примерно в 20% случаев дискоидная красная волчанка (ДКВ) сопутствует или предшествует ПККВ. Она отличается от ДКВ по характеру высыпания: после нее не остается рубцовых изменений кожи. Характеризуется распространенными аннулярными очагами на коже, образующими полициклические участки на коже лица, туло­вища, конечностей. Иногда высыпания могут напоминать псориаз — папуло- сквамозные высыпания. Особенности ПККВ были описаны в 1985 г. А. А. Ароян.

Поражение висцеральных органов при этом субтипе встречается редко, обычно наблюдается кожно-мышечный синдром, но встречаются и тяжелые случаи с во­влечением ЦНС и почек. В большинстве случаев это АНФ-позитивные больные, но могут быть и АНФ-негативные случаи. Среди иммунологических нарушений характерной особенностью для ПККВ является наличие антител к Ro (SSA)-aHTH- гену (более чем в 70%) и связь с HLA DR3 и В8.

Глубокая красная волчанка

Эту форму системной красной волчанки назвал так Samuel Irgang, чтобы отличить узловатые поражения в глубоких частях кожи с минимальным вовлечени­ем эпидермиса от поражения кожи при ДКВ. Клиническая картина подобных случаев была описана М.Kaposi в 1869 г. В дерматологии это поражение кожи часто встречается под названием синдрома Kaposi—Irgang. До 1940 г. этот суб­тип СКВ ошибочно относили к саркоидозу, J.A. Forduce принадлежит идея его выделения, a R.K. Winkelmann предположил, что это проявление волчаночного панникулита.

Лекарственная волчанка

Прокаинамид, гидралазин. изоыиазид, метилдопа и хлорпромазин — пять наиболее известных лекарственных препаратов, с кото­рыми связано появление антинуклеарного фактора (АНФ I и проявления лекарс­твенной волчанки. Сульфонамиды (дапсон) первоначально применялись для лече­ния ДКВ, в 1938 г. появились первые случаи описания развития СКВ при приеме этих препаратов. В 1945 г. описывают яркую эритему кон и у молодого солдата, получавшего сульфадиазин по поводу пиелонефрита. Затем описаны возникнове­ние артрита и покраснения кожи на фоне гидралазина у больных с артериальной гипертонией. В клинике Мейо (1965 г.) были сравнены 50 случаев с так называ­емым гидралазиновым синдромом у больных с артериальной гипертонией с 100 пациентами с артериальной гипертонией, не принимавших гидралазин. Авторы не выявили прегидралазинового анамнеза и назвали клинические проявления гидралазинового синдрома волчаночным диатезом. Затем волчаночноподобные проявления были выявлены у больных, получавших антиаритмические препа­раты (прокаинамид), антиконвульсанты (мезантоин) и др. E.L. Dubuis, сравнив 33 документированных случая лекарственного волчаночного синдрома из когор­ты 520 больных, пришел к выводу, что лекарственно-индуцированная волчанка обычно не протекает с поражением висцеральных органов. Как правило, при ней выявляется умеренная активность с вовлечением кожи и костно-мышечной сис­темы. S.E. Blomgren (1969 г.) в проспективном исследовании отметил появление АНФ в крови через 6 месяцев после приема прокаинамида. При лекарственной волчанке тяжелые нефриты и поражения ЦНС встречаются редко. В клинической картине лекарственной волчанки преобладают лихорадка, миалгии, артриты, артралгии и плевриты, при этом у 30—40% больных в легких выявляются асептичес­кие инфильтраты, что нехарактерно для идиопатической СКВ.

Положительные титры антиядерных антител (АНА) могут сохраняться длительное время при лекарственной волчанке после исчезновения клинических проявлений. Подобное явление не требует назначения терапии, но следует иметь их в виду при назначе­нии любых препаратов, которые могут индуцировать выработку АНА и, соответс­твенно, привести к возникновению лекарственной волчанки. Наиболее специфич­ными антителами для лекарственной волчанки являются антитела к гистонам класса IgG, но они могут выявляться и при СКВ (в 50—80% случаев в зависимости от степени активности СКВ). В отличие от СКВ при лекарственной волчанке боль­шая часть антител вырабатывается к определенному гистоновому комплексу, поэтому при подозрении на лекарственную волчанку целесообразно определить специфичность антител к отдельным классам гистонов: HI, Н2А, Н2В, НЗ и Н4, к комплексам гистонов или интрагистонным эпитопам.

Неонатанальная волчанка

Данная форма системной красной волчанки характеризуется наличием полного блока сердца, кожными проявлениями или другими системными проявлениями у младенцев, рожденных женщинами с СКВ или другими системными ревматическими заболе­ваниями (болезнью Шегрена). Она может развиться у детей, матери которых были позитивны по антителам к Ro/SSA и La/SSB антигену, реже к антителам к ри- бонуклеопротеиду (РНП). Развитие полного блока сердца у младенца было впервые описано в 1901 г. у женщины с болезнью Микулича. R.C. Bridge и соавт. (1954 г.) продемонстрировали возможность трансформации через плаценту волчаночных антител (анти-ДНК) при отсутствии клинических проявлений СКВ у матери. Затем в это же время было приведено описание ДКВ у младенца, у матери которого была диагностирована СКВ. В 1957 г. описано рождение мальчика с полной сердечной блокадойу женщиныс СКВ, который умер на второй день после рождения, на аутоп­сии были выявлены в миокарде гематоксилиновые тельца. К 1977 г. проявления неонатальной волчанки описываются полностью, ее проявления — полная бло­када сердца и/или поражение кожи. Неонатальная волчанка может быть у мла­денцев, рожденных женщинами с различными аутоиммунными заболеваниями. Имеется информацияо 218 женщинах, у младенцев которых обнаруже­на неонатальная волчанка: у 111 женщин выявлена СКВ, у 3 7 — болезнь Шегрена, у 26 — различные ревматические заболевания (недифференцированное заболевание соединительной ткани, смешанное заболевание соединительной ткани, системный васкулит) и 107 женщин были бессимптомные. P.Knolle и соавт. (1994 г.) привели случай неонатальной волчанки у женщины с аутоиммунным гепатитом.

Из системных проявлений при неонатальной волчанке иногда могут наблю­даться гепатоспленомегалия, гематологические нарушения. Частота клиничес­ких проявлений при неонатальной волчанке у 294 младенцев, которые были опи­саны в литературе к концу 1991 г., приведена в таблице. Эти клинические проявления ассоциируются с выявлением антител к Ro (SSA)-антигенам. АНФ и JIE-клетки часто отсутствуют. Кожные проявления обычно исчезают к 6-му месяцу, так же как и антитела. Причина ранней перинатальной смертности в этих случаях — врожденная блокада сердца. Более поздние смерти наблюдались из-за аритмии, несостоятельности водителя ритма или врожденной сердечной недоста­точности. E.L. Dubuis приводит исходы 7 младенцев (2 имели кожные проявле­ния и 5 были с врожденной блокадой сердца). Отмечено, что у 6 из них в возрасте от 13 до 23 лет развилась достоверная СКВ, у одного мальчика в возрасте 4,5 года
был диагностирован ювенильный ревматоидный артрит. Таким образом, можно сказать, что неонатальная волчанка является капризным экспериментом приро­ды, будем надеяться, что современные достижения науки разрешат проблемы врожденной блокады сердца при неонатальной волчанке.