Полное парентеральное питание у детей

История внутривенного питания началась с 1665 г., когда Christopher Wren впервые ввел внут­ривенно спирт. Изучение вопросов парентерально­го введения жиров животным проводилось в 1869 г. Menzel и Регсо. После безуспешных попы­ток, предпринятых в Японии в 20-х и 30-х годах нашего века, первое эффективное введение жировых эмульсий было осуществлено в 50-х годах в США, когда осуществлялись клинические испы­тании липомула. Однако полученная тяжелая ток­сическая реакция послужила причиной исчезнове­ния этого препарата из поля зрения. Реальностью применение жировых эмульсий становится в 1962 г., когда начали использовать интралипид — масляную эмульсию, приготовленную из соевых бобов.

В 1904 г. впервые внутривенно был введен эн­зимный гидролизат белка. Наиболее часто используемые белковые гидролизаты приготавливаются из казеина и фибрина. Однако гидролизаты усту­пают место растворам аминокислот.

Хотя первое сообщение о полном (тотальном) парентеральном питании у детей было опубликовано в 1944 году, первый успешный его результат, полученный сначала у щенков, а в по­следующем у детей и взрослых, описан лишь в 1968 г..

Опыт, накопленный во всем мире, подтверждает возможность сохранения жизни детям с нарушени­ями функции ЖКТ с помощью полного парентерального питания. При объек­тивном отборе больных для полного парентерального питания, тщательном со­блюдении всех технических правил и постоянном мониторинге осложнения полного парентерального питания могут быть сведены к минимуму, а эффективность увеличена макси­мально.

Введение высокогипертонических ра­створов глюкозы и аминокислот через централь­ный венозный катетер все еще ши­роко используется многими медицинскими учреж­дениями. Однако в последние два десятилетия появились новые способы инфузионной терапии, которые предусмат­ривают введение через периферические вены ме­нее гипертонических растворов глюкозы с или без жировых растворов. По сути 3 способа полного парентерального питания мо­гут быть использованы у детей: инфузии ги­пертонических растворов глюкозы в центральные вены; инфузии в периферические вены средне­гипертонических растворов глюкозы вместе с жи­ровыми эмульсиями; инфузии в перифериче­ские вены среднегипертонических растворов глю­козы в больших объемах. Каждый из этих способов достаточно эффективен, и в процессе лечения тя­желых больных все три метода могут быть приме­нены в течение длительного периода времени.

Возможные осложнения при зондовом питании и их профилактика.

Возможные причины

• Осмотическая перегрузка
• Непереносимость лактозы
• Инфицирование раствора или инфузионной системы
• Нервное напряжение, боль
• Чрезмерный бактериальный рост, реакция на орально получаемые лекарственные препараты
• Перегрузка жидкостью
• Кишечная непроходимость
• Болезненные или прости излишние движения сразу после кормления
• Непереносимость лактозы
• Недостаточная жидкостная нагрузка, снижение перистальтики кишечника
• Чрезмерная жидкостная нагрузка
• Почечная, сердечная или легочная недостаточ­ность
• Горизонтальное положение больных но время или после кормления
• Смещение зонда
• Рвота после кормления
• Низкое содержание натрия в растворах или излишек свободной воды
• Энергетическая (калорийная) недостаточность
• Высокая скорость метаболизма
• Мальабсорбция
• Энергетическая перегрузка
• Нарушение водно-электролитною баланса
• Психологические нарушения

Профилактика осложнений

• Уменьшение концентрации растворов, иногда примене­ние антидиарейных препаратов
• Капельное, а не дробное введение растворов
• Переход на растворы, не содержащие лактозу
• Замена раствора и инфузионной системы: четкое со­блюдение всех правил инфузии
• Обеспечение спокойной окружающей обстановки
• Посев кала; пересмотр лекарственной терапии и ее побочных эффектов
• Уменьшение общего объема раствора, скорости ин­фузии
• Обследование ЖКТ (рентгенограммы);
• Увеличение жидкостной нагрузки
• Лабораторный контроль содержания электролитов, сни­жение доны натрия; переход на растворы, применяю­щиеся при поражении органа, функция которого на­рушена
• Уменьшение скорости введения
• Приподнять верхнюю часть туловища на 30 градусов во время введения растворов и в течение часа после дробного кормления
• Контроль положения зонда перед началом кормления и при появлении приступов кашля
• Определение уровня глюкозы, остро возникшая непере­носимость глюкозы может быть симптомом сепсиса; контроль за электролитами (нагрузка и выведение) и динамикой массы тела, соответствующая коррекция питания
• Изменить состав питательных смесей
• Уменьшить калорическую нагрузку
• Если нет противопоказаний — леденцы, жевательная резинка, не содержащая сахара; регулярная обработка полости рта

Показания для полного парентерального питания

Тотальное парентеральное питание показано в тех случаях, когда питание через ЖКТ невозможно, неадекватно или даже опасно. Для некоторых пациентов, например маленьких детей с хронической неспецифической диареей, полезно дать «отдых» ЖКТ в течение длительного проме­жутка времени. У других восстановление соответ­ствующего питания может быть осуществлено лишь с помощью оперативного вмешательства Об­щие показания к полному парентеральному питанию включают хроническую спаечную кишечную непроходимость, перитоне­альный сепсис, кишечные свищи, синдром корот­кой кишки, хроническую тяжелую диарею, обшир­ные ожоги, состояния после хирургического лече­ния опухолей брюшной полости, рентгенотерапию, химиотерапию. Хотя полное парентеральное питания предназначается в основном для детей, у которых уже есть наруше­ния питания, однако оно может быть начато и про­филактически в тех случаях, когда заранее предполагается невозможность энтерального питания в течение длительного времени. Яркий пример по­добной ситуации — гастрошизис.

По мере накопления опыта и развития различ­ных методов появились новые показания к полному парентеральному питанию. Так, оно применяется у глубоко недоношенных де­тей, которые, несмотря на нормальную функцию ЖКТ, дают постоянные рвоты и срыгивания при питании через назогастральный зонд или через гастростомическую трубку. Кроме того, гипералиментация используется при лечении уремии, печеночной недостаточности и сепсиса.

Полное парентеральное питание следует начинать у грудных детей, не по­лучающих по тем или иным причинам адекватного энтерального питания в течение больше, чем 4—3   дней. Старшие дети и взрослые более длительно могут относительно безболезненно переносить не­полноценное питание. Причем возможности при­способления к неблагоприятным условиям в значи­тельной мере зависят от исходного состояния их питания перед началом болезни или оперативным вмешательством. Каждый раз, приступая к прове­дению полного парентерального питания, следует тщательно сопоставить пока­зания и ожидаемую эффективность с риском воз­можных осложнений этого метода, прежде всего, конечно, таких, как катетеризационный сепсис.

Состав растворов для полного парентерального питания

Питание через централь­ные вены. Состав основного раствора, содержащего 25% глюкозу для питания в центральную вену, используемого в детском госпитале в Анн-Арборс (шт. Мичиган, США), представлен в табли­це.

Небольшое количество калия содержится в растворе кристаллических аминокислот, но в основном электролиты в соответствующих коли­чествах должны добавляться. Инфузия 100— 110 мл/кг/сут этого раствора в центральную вену обеспечивает поступление глюкозы, аминокислот и других пищевых компонентов в количествах, до­статочных для удовлетворения нормальных по­требностей грудного ребенка в строительном мате­риале для восстановления тканей и для роста. Указанный объем может быть введен и старшим детям, хотя их потребности в калориях меньше. В первые 1— 2 дня парентерального питания раствор разбав­ляется равным объемом 5% декстрозы (в воде), чтобы дать больному возможность адаптироваться к осмотической нагрузке и таким образом предот­вратить осмотический диурез и гипертоническую дегидратацию. По мере привыкания ребенка к на­грузке, о чем можно судить по уменьшающейся глюкозурии, переходят к неразбавленному раство­ру. При отсутствии диабета в добавлении инсули­на нет необходимости. Количество электролитов, указанное в таблице, обеспечивает основные потребности детей любого возраста. При наличии патологических потерь количество электролитов должно быть увеличено. У детей с нормальной функцией почек, получающих этот раствор, редко бывают нарушения уровня электролитов в сыворотке. Однако в тех случаях, когда имеется сниже­ние функции почек или метаболические расстрой­ства, необходима осторожность в проведении па­рентерального питания. Потребности в железе обеспечиваются еженедельным внутривенным вве­дением декстрана железа. Микроэлементы добав­ляются к основному раствору как обычно. Эссенциальные жирные кислоты вводятся в виде неболь­ших количеств готовых жировых эмульсий или иногда путем ежедневных аппликаций с подсол­нечным маслом на грудную клетку ребенка.

Питание через периферические вены. Раствор для парентерального питания через перифериче­ские вены состоит из равных количеств 4% кри­сталлических аминокислот и 20% водного раство­ра глюкозы, таким образом, в нем содержится 2% аминокислот, 10% глюкозы и 0,40 ккал/мл. Элек­тролиты добавляются к инфузату в количествах, необходимых для обеспечения суточных потребно­стей и дополнительных нужд, связанных с состоя­нием больного. Концентрация элект­ролитов и витаминов по существу такая же, как рекомендуется для питания через центральные ве­ны. Для профилактики флебита к раствору добав­ляется гепарин в дозе 1 ЕД/мл. Если жировая эмульсия не вводится, то основная часть эссенциальных жирных кислот поставляется путем еже­дневных аппликации с подсолнечным маслом на грудную клетку ребенка.Для грудных детей общее количество растворов составляет 160— 200 мл/кг/сут, что обеспечивает 64—80 ккал/сут. У старших детей объем уменьшается соотвегсгвенно калорическим потребностям.

При включении в инфузат жировой эмульсии (10% или 20%) грудной ребенок получает 4 г жира на кг/су г, соответственно на этот объем уменьшается количество других, не содержащих жира растворов. Такой инфузат обеспечивает 102—121 ккал/кг/сут, что превышает количество энергетического материала, необходимого грудно­му ребенку для увеличения массы тела и роста. У старших детей жиры назначаются из расчета 2— 3 г/кг/суг, нежировые растворы обеспечивают остальные калорические потребности. В жировых эмульсиях содержатся все необходимые для орга­низма жирные кислоты. 20% жировая эмульсия особенно показана у детей с заболеваниями почек, сердца или легких, когда необходимо ограничение жидкостной нагрузки. Витамины, микроэлементы и железо вводятся так же, как при питании в центральные вены.

Методы парентерального питания у детей

Питание через центральные вены.

Во избежание воспаления и тромбоза перифериче­ских вен гипертонические инфузаты должны вво­диться в центральные вены. С этой целью произво­дится катетеризация верхней полой вены. В систему может быть включена инъекционная трубка для внутривенного введения лекарственных препа­ратов асептично пол фильтром. Все трубки инфузионной системы и сосуд для инфузата меняются ежедневно. Поскольку высокое содержание сахара в переливаемых растворах способствует росту бак­терий и дрожжевых организмов, наружная поверх­ность всех элементов инфузионной системы дол­жна раз в день обрабатываться Povidone-iodine дня удаления инфузата. который в небольшом коли­честве случайно может попасть из сосуда на труб­ки. Ко всем местам соединений в системе прикла­дывают мазь Povidone-iodine для предотвращения проникновения микроорганизмов.

Инфузат должен вводиться с равномерно за­данной скоростью, что у маленьких грудных детей обеспечивается с помощью постоянного инфузионного насоса. Желательно, чтобы пациенты, по­лучающие парентеральное питание, находились в отделении интенсивной терапии, однако это не всегда возможно. Чтобы оптимально обеспечить проведение полного парентерального питания у детей, формируют специальную инфузионную бригаду, состоящую из медицинской се­стры, диетолога и фармацевта, которые наблюда­ют за лечением каждого больного, находящегося на парентеральном питании. Эта бригада делает обходы дважды в день и производит смену трубок, инфузионных систем и повязок.

Питание через периферические вены с примене­нием жиров.

У грудных детей производят пункцию периферической вены, обычно на голове. Грубка от флакона с аминокислотами соединяется с пункционной иглой. Трубка же от флакона с жировой эмульсией соединяется с трубкой от первого фла­кона ближе к ее концу. Инфузия из обоих флако­нов осуществляется в течение 24-часового периода с использованием отдельной для каждого флакона градуированной бюретки и постоянного инфузионного насоса. Микрофильтр помещается в трубку системы, содержащей раствор аминокислот, проксимальнее места введения в нее жирового раство­ра, поскольку фильтр не пропускает жиры. Внут­ривенная игла требует замены каждые 2-3 дня в связи с возникающей обычно инфильтрацией, которая, как правило, незначительна и не флебитического происхождения. Аналогичная техника полного парентерального питания применяется у старших детей и взрослых, с той разницей, что у них чаще используются при этом вены не головы, а дорсальной поверхности кисти или другой локализации.

Парентеральное питание без приме­нения жиров.

Техника этого вида полного парентерального питания такая же, как при питании с жировыми эмульсиями. Весь раствор содержится в одном флаконе и перелива­ется через небольшую иглу, введенную в перифе­рическую вену на голове или конечности. Также используется микрофильтр, и инфузия осуществ­ляется в течение 24 часов по причинам, представ­ленным выше. У грудных детей применение инфузионного насоса абсолютно необходимо, у старших детей — желательно. Иглу обычно меняют каждые 24—48 часов или чаще, если появляются признаки инфильтрации или флебита. На инфильтрированную кожу накладывают согревающие компрессы для уменьшения отека. В редких случаях, при бо­лее выраженных изменениях кожи, местное лече­ние обычно способствует достаточно быстрому за­живлению.