Обострение ХОБЛ

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, вызывает ограничение воздушного потока, связанное с хроническим воспалительным пораже­нием легких и сочетающееся со значительными внелегочными проявлениями. Такова суть ХОБЛ, совпадающая с определением Международного Респираторного Общества, данным в документе «Глобальная стратегия ХОБЛ», раз­работанном этим обществом в 2007 году. Такое определение не содержит, к сожалению, главного — объяснения механизмов развития ХОБЛ, которые позволи­ли бы обосновать рациональную терапию этой распростра­ненной патологии.

ХОБЛ — это скрытая или компенсированная дыхательная недостаточность, а обострение ХОБЛ — это острая декомпенсированная дыхательная недостаточ­ность. Такое дополнение облегчает выбор направления комплексных действий врача — интенсивной респираторной терапии, легочного комплекса физиотерапии или только дыхательной реабилитации.

Причины

Первопричина ХОБЛ — нарушение проходимости мягких дыхатель­ных путей, достоверным критерием оценки которой считается величина ОФВ. Однако главный механизм патогенеза, ведущий к нарушению дыхания, легочной артериальной гипертензии и сердечной недостаточ­ности вследствие легочного сердца, инвалидности (в конечном итоге) — не обструкция как таковая, а усиливающееся гиперинфляция легких (ГИЛ) вследствие ауто-ПДКВ.

ГИЛ возникает потому, что новый вдох начинается прежде, чем заканчивается предыдущий выдох. Постепенно из-за этого альвеолы перераздуваются, а емкость вдоха, наоборот, сокращается. В связи с этим возникает одышка, резко сокращается толе­рантность к физической нагрузке, присоединяются расстройства крово­обращения, сокращается повседневная активность и качество жизни.

Слабость мышц вдоха

Поскольку диафрагма — главная дыхательная мышца, то в связи с ее уплощением при гиперинфляции и ослаблением других дыха­тельных мышц (при дыхательной недостаточности), все мышцы вдоха слабеют.

Нарушение эвакуации мокроты

Одна из важных причин ухудшения удаления мокроты — слабость дыхательных мышц, не обеспечивающая полноценный кашлевой меха­низм. С первичным сужением бронхов можно было бы легко справиться с помощью бронходилататоров или противовоспалительных средств, но если диагноз ХОБЛ поставлен правильно, то, очевидно, бронходилатация не является радикальным и надежным средством лик­видации ХОБЛ. Правильнее было бы ориентироваться на ликвидацию ГИЛ путем «стравливания» воздуха из легких, на усиление дыхательных мышц и на улучшение удаления мокроты.

Диагностика

Обострение ХОБЛ проявляется усилением одышки и кашля. При этом может отделяться различное количество мокроты, гнойный характер которой будет свидетельствовать о наличии инфекции дыха­тельных путей. Большое количество мокроты служит хорошим про­гностическим признаком, тогда как снижение клиренса говорит о нарастании обструкции и утяжелении состояния. Больной с обострением ХОБЛ част о принимает вынужденное положение сидя, грудная клетка перераздута, сокращается расстояние между перстне­видным хрящом и рукояткой грудины. При осмотре обращают внима­ние на активное участие в акте дыхания мышц шеи, плечевого пояса, грудной клетка и даже живота, иногда появляется парадоксальное дыха­ние. Цианотичный цвет кожных покровов свидетельствует о нарастаю­щей гипоксемии. Нарушение сознания характеризуется ажитацией и возбуждением в начале, затем сменяется заторможенностью и сопором, что также характерно для тяжелого обострения ХОБЛ. Все эти призна­ки, наряду с показателями нестабильной гемодинамики (артериальная гипотония, тахикардия или брадикардия), требуют мер неотложной помощи.

Спектр диагностических исследований больного с обо­стрением ХОБЛ существенно ограничен. Первоочередная задача — оценить степень тяжести дыхательной недостаточности, чтобы определить объем неотложной помощи.

Исследование газов артериальной крови наиболее информативно. Для больного с дыхательной недостаточностью на фоне обострения ХОБЛ характерна гипоксемия, гиперкапния и ацицоз. Нарастание раСО2 >80 мм рт. ст. (при дыхании воздухом) и снижение pH

Сатурация снижается ниже 90%, этот показатель используют для мониторинга состояния пациента на фоне проводимой интенсивной терапии.

Рентгенологическое исследование грудной клетки при обострении ХОБЛ не имеет решающего диагностического значения, но его необ­ходимо выполнять при подозрении на пневмонию, ТЭЛА, ателектаз.

Функциональное исследование (важнейшая часть диагностического стандарта ХОБЛ) больному с обострением удается выпол­нить далеко не всегда. У больных, которые способны сотрудничать, выявляют крайне выраженную обструкцию по данным спирометрии — ОФВ

Тяжелое обострение ХОБЛ является острой дыхательной недоста­точностью, что и определяет цели и методы лечения.

Лечение

Наличие международного стандарта на ведение больных ХОБЛ («Глобальная стратегия ХОБЛ»), учитывающего эпидемиологию, фак­торы риска, патогенез, клинику, лечение и реабилитацию — важное достижение в лечении больных, страдающих столь распространенной патологией. Системный подход к этой проблеме способствует более глубокому познанию ХОБЛ, выявлению досто­инств и недостатков в ведении больных.

Первоочередные задачи лечения: устранение причин обострения, обеспечение адекватной вентиляции и газообмена, профилактика осложнений. Все это должно проводиться на фоне жизнеспасающих мер, если в них есть реальная необходимость. Чаще всего к таким мерам относят срочную респираторную поддержку, оксигенотерапию.

Респираторная поддержка

Наиболее предпочтительный метод респираторной поддержки больного с дыхательной недостаточности, обусловленной ХОБЛ, — ранняя венти­ляция легких в режиме положительного давления (СРАР).

Использование режимов неинвазивной вентиляции через носовые или лицевые маски позволяет избежать осложнений ИВЛ, как механических, так и инфекционных. Показания к началу ИВЛ:

• тяжелая одышка;
• тахипноэ >25 в минуту;
• утомление дыхательных мышц, абдоминальный пара­докс;
• гиперкапния раС02 — 45—60 мм рт.ст., pH
• снижение респираторного индекса ра02/РСО2

Давление поддержки устанавливают, ориентируясь на показатели газов крови не ниже 90%, концентрация кислорода в смеси не должна превышать 50%. На вдохе давление поддержки устанавливают 12—18 см водн.ст., на выдохе — 4—6 см водн.ст.

Неинвазивная вентиляция легких относится к мерам неотложной пульмонологии, однако ее приведение можно организовать на терри­тории любого пульмонологического отделения, не переводя пациента в интенсивную терапию.

В случае неэффективности неинвазивной поддержки больному может потребоваться ИВЛ.

Существуют четкие показания для перевода больного ХОБЛ на ИВЛ:

• Остановка дыхания
• Утрата сознания (сопор, лома)
• Нестабильная гемодинамика (систолическое АД160 в минуту)
• Гиперкапния рСО2 >80 мм рт.ст.
• Тахипноэ >35 в минуту

Особенностью ИВЛ при обострении ХОБЛ есть необходи­мость уменьшения ауто-ПДКВ и сокращения гиперинфляции легких.

Уровень pH считают более надежным критерием для коррекции режимов вентиляции, так как большинство больных ХОБЛ с обострением имеют давнюю хроническую дыхательную недостаточ­ность, как правило, с исходной гиперкапнией.

Наиболее трудноразрешимая проблема ИВЛ при ХОБЛ — проблема отлучения от респиратора. Длительное использование режи­мов ИВЛ ведет к атрофии дыхательной мускулатуры, увеличивает риск развития осложнений, что требует как можно более раннего отлучения больного от респиратора.

Наиболее перспективным представляется способ отлучения через применение неинвазивной вентиляции в режиме НПД. Проверенным и доказавшим свою эффективность считается отлучение от респира­тора через сочетание спонтанного дыхания через Т-образную трубку и вентиляцию в режиме поддержки давлением.

Легочный комплекс респираторной физиотерапии

К стандартному фоновому медикаментозному лечению и респираторной поддержке всегда должен быть добавлен ЛК-РФТ, направленный главным образом на обеспечение дренирования легких.

Больные ХОБЛ получают аэрозольное увлажнение мокроты, соче­тающееся с режимом ПДКВ 5—6 см водн.ст., а также осцилляторную модуляцию дыхания, которую сегодня применяют достаточно широ­ко.

В комплекс РФТ входит широко метод КОПТ — кашель, оптимизированный положением тела.

Еще один метод легочного комплекса РФТ — внутрилегочная пер­куссия высокочастотными осцилляциями воздуха, наслаиваемыми на спонтанную или искусственную вентиляцию легких.

Оксигенотерапия

Устранение гипоксемии до уровня напряжения артериальной крови кислородом больше 60 мм рт.ст. и насыщения выше 90% — цель оксигенотерапии больного с дыхательной недостаточ­ностью при ХОБЛ. Технически желательно использовать маску Вентури, которая позволяет точно дозировать кислород вдыхаемой смеси. Считается, что при увеличении концентрации кислорода в смеси до 28% (против 21%, содержащегося в атмосфер­ном воздухе) увеличивает раО2 на 20 мм рт.ст. Это подтверждает целе­сообразность применения концентрации кислорода не выше 40—50%. Осторожности в применении высоких концентраций кислорода при лечении ХОБЛ требует высокий риск развития гиперкапнии у этих пациентов. Большие концентрации кислорода показаны лишь в исключительных случаях, например при массивной пневмонии у больного ХОБЛ, когда гипоксия утяжеляется.

Бронхолитическая терапия

Несмотря на то, что само понятие ХОБЛ предусматривает наличие необратимой обструкции, бронхолитики являются препаратами выбора в терапии обострения ХОБЛ. Доказано, что даже незначитель­ное уменьшение обструкции положительно сказывается на состоянии больного.

Основными препаратами при обострении ХОБЛ являются ингаля­ционные адреномиметики и м-холинолитики. Преимуществом пер­вой группы является скорость наступления эффекта, а достоинством второй — высокий профиль безопасности. При обострении ХОБЛ целесообразнее использовать их комбинацию (беродуал).

Наилучшим способом доставки ингаляционных препаратов считается небулайзерная терапия, не требующая сотрудничества со стороны больного. Допустимой альтернативой могут быть ингаляторы с отмеренной дозой с обязательным примене­нием спейсера.

Применение теофиллина не рас­сматривают как альтернативу ингаляционным бронхолитикам из-за большого количества побочных эффектов.

Глюкокортикоиды также эффективны и должны быть включены в программу лечения тяжелого обострения ХОБЛ. Однако следует пом­нить о возможных рисках стероидной терапии, на фоне сахарного диа­бета, артериальной гипертензии, язвенной болезни. Ингаляционные глюкокортикоиды могут служить достойной альтернативой систем­ным при лечении тяжелого обострения ХОБЛ.

Антибиотикотерапия

Антибиотики назначают при признаках бактериальной инфекции (желтая мокрота, лихорадка, лейкоцитоз). Использование антибиотиков при ободрении ХОБЛ позволяет снизить риск развития пневмонии.

Анализ микрофлоры мокроты и определение чувствительности жела­телен. Однако чаще назначают эмпирическую терапию, отдавая предпо­чтение амоксициллину/клавулана^ и респираторным фторхинолонам.

Ранняя реабилитация после обострения ХОБЛ

У больных ХОБЛ 2—3 ст. тяжести слабеют не только мышцы вдоха, но и выдоха. Такой патологический каскад слабости нередко обусловли­вает тяжесть обострения.

Таким образом, тренировка дыхательных мышц вдоха патогенети­чески обоснована.

Используют следующие режимы тренировки:

• упражнения для диафрагмы;
• упражнения для других мышц вдоха;
• упражнения с техническими средствами;

Тренировка дыхательных мышц наибольшую эффективность дает в программе длительной реабилитации больных ХОБЛ, но должна начинаться с момента выхода больного из тяжелого обострения, после отлучения от ИВЛ и восстановления сотрудничества больного.

Неотложная помощь — алгоритм

Выраженность клинических симптомов и анализ газового соста­ва артериальной крови служат определяющими диагностически­ми критериями.

Неинвазивная вентиляция легких в режиме положительного дав­ления (СРАР или BIPAP) — наиболее предпочтительный метод респираторной поддержки, если не требуются жизнеспасающие меры.

При необходимости инвазивной респираторной поддержки в ее режиме следует предусмотреть существующее перерастяжение легких, требующее малых объемов вдоха (

Оксигенотерапию 1—4 л в минуту применяют до достижения сатурации 90% и выше.

Бронхолитическая терапия включает применение адреномиметика (сальбутамол, фенотерол), м-холинолитика (ипратропия бромид) или их комбинации (беродуал).

Системные глюкокортикоиды (преднизолон — до 40 мг в сутки внутрь, метилпреднизолон — до 500 мг в сутки внутривенно) показаны при обострении ХОБЛ. Альтернативой может быть ингаляционное введение.

Легочный комплекс респираторной терапии должен быть приме­нен у всех больных для нормализации эвакуации мокроты.

Антибиотики при обострении ХОБЛ назначают при признаках бактери­альной инфекции.

Ранняя дыхательная реабилитация должна начинаться в периоде обострения и включать тренировку дыхательных мышц вдоха.