Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей с прогрессивным ухудшением функции легких, и закономерно считается одной из основных причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения — четвертой по значимости причиной смерти. Хроническим бронхитом страдает 6,4% населения, эмфиземой — 1,8% и бронхиальной обструкцией — 9,2%.
Способствуют развитию ХОБЛ, в первую очередь, курение, загрязнение атмосферного воздуха, воздействие некоторых газов, наличие в анамнезе туберкулеза легких, бронхиальной астмы, тяжелое социально-экономическое положение и генетические факторы. Распространенность ХОБЛ среди некурящих составляет 6,6%, но около 25-45% больных ХОБЛ никогда не курили. В Южной Африке общенациональный опрос показал, что в эндемичных по туберкулезу районах, именно туберкулез легких является серьезным фактором риска развития ХОБЛ.
Туберкулез (ТБ) представляет собой глобальную угрозу здоровью населения и остается ведущей причиной смерти среди инфекционных заболеваний, особенно в слаборазвитых и развивающихся странах. Хотя туберкулез может возникнуть в любом органе или ткани, поражение органов дыхания является наиболее типичным. Без лечения при ТБ прогрессирует специфическое хроническое воспаление, и 5-летний рубеж переживает только 50%. Хотя стандартное лечение является весьма эффективным, способствует быстрому разрешению клинической симптоматики с низким риском рецидивов, несвоевременное начало его остается большим препятствием на пути к быстрому выздоровлению. После завершения лечения туберкулеза легких примерно две трети больных имеют нарушение легочной функции.
В принципе, несвоевременное назначения терапии и несоблюдение протоколов может увеличить продолжительность и выраженность воспалительных изменений дыхательных путей и, соответственно, деструкцию легких, что может привести к развитию ХОБЛ. Тем не менее, до сих пор не изучалась связь между своевременностью противотуберкулезной терапии и развитием ХОБЛ.
МЕТОДЫ: В когортном исследовании использовалась национальная база данных медицинского страхования Республики Тайвань, где в 2005 году было выявлено 3176 больных туберкулезом легких и контрольную группу составили 15 880, соответствующие по возрасту, полу и срокам включения в регистр.
Основные критерии оценки: наличие факторов риска ХОБЛ с акцентом на туберкулез легких, и лечение туберкулезного процесса. Диагноз активного туберкулеза легких ставился после двух амбулаторных приемов или одной госпитализации по поводу заболевания, по крайней мере, одного лекарственного курса из трех или более противотуберкулезных препаратов и, по крайней мере, двух препаратов одновременно на срок от 120 до 180 дней. При сопутствующей терминальной стадии почечной недостаточности критерии были скорректированы. Для обеспечения длительности наблюдения не менее трех лет, своевременной диагностики и контроля лечения ХОБЛ, пациента исключали из исследования, если диагноз туберкулеза легких впервые был установлен до 1 января 1999 года. Также исключались наблюдавшиеся один год после легочного туберкулеза, так как оставшегося периода наблюдения было недостаточно для подтверждения дальнейшего развития ХОБЛ.
Из-за особенностей функционирования системы здравоохранения, длительность постановки диагноза варьировала от 3 до 6 месяцев. Датой начала исследования была определена дата начала специфического лечения, её корректировали при наличии других респираторных диагнозов или выполнении анализа мазка на культуры микобактерий, бронхоскопии, биопсии или туберкулиновой пробы ранее 180 дней. Задержкой противотуберкулезного лечения считали интервал между начальной датой исследования и днем начала противотуберкулезного лечения. В контрольной группе датой начала изучения каждого пациента был назначен день постановки диагноза туберкулез.
Для постановки диагноза ХОБЛ использовались данные амбулаторных наблюдений и госпитализаций. Диагноз ХОБЛ ставился при наличии, по крайней мере, двух амбулаторных наблюдений или госпитализаций и с назначением, по крайней мере, двух ХОБЛ-специфических препаратов или одного ХОБЛ-специфического препарата вместе с одним лекарственным средством, использующимся для лечения заболеваний органов дыхания в течение 90 дней. Больные ХОБЛ, впервые диагностированной до 1 января 1999 года, были исключены из исследования для обеспечения адекватного наблюдения в течение трех лет. Для подтверждения ХОБЛ общая продолжительность активного наблюдения должна быть не менее 1 года, подтверждённым диагноз ХОБЛ считался по прошествии года.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Из 995 549 человек в период с 1996 по 2007 год, по крайней мере, однократно обратившихся за медицинской помощью, было 52 684 больных ХОБЛ и 5 073 больных ТБ легких.
Средний возраст больных ТБ легких составил 51,9 ± 19,2 лет. Преобладали мужчин, отношение мужчины : женщины — 1,9. Средний возраст больных туберкулезом с сформировавшейся ХОБЛ, составил 62,5 ± 14,9 лет. Также преобладали мужчины, отношение мужчины : женщины -3,5. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями в группе больных ТБ были сахарный диабет и злокачественные новообразования, реже -терминальная стадия почечной недостаточности, аутоиммунные заболевания, цирроз печени, СПИД, ещё реже эта патология наблюдалось в группе контроля.
Интервал между датой диагностирования ТБ и началом специфической терапии в среднем составлял 75,8 ± 65,4 дней. Задержка в назначении лечения менее 7 дней была в 25,5%, от 8 до 90 дней в 32,2%, и более 90 дней в 42,3% всех случаев заболевания ТБ.
В 71,3% случаев ТБ были строго соблюдены принципы лечения с использованием стандартной четырехкомпонентной терапии: в течение первых двух месяцев изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид, далее изониазид, рифампицин. Но 8,2% больных назначили трехкомпонентную терапию: изониазид, рифампицин плюс этамбутол.
В группе ТБ был значительно более высокий риск развития ХОБЛ по сравнению с контрольной группой — 7,6% против 3,9%, р <0,001. Независимыми факторами риска развития ХОБЛ были возраст, мужской пол, низкий уровень дохода, наличие в анамнезе туберкулеза легких с отношением рисков 2,054 [1.768-2.387].
Персистенция МБТ в течение шести лет после постановки диагноза туберкулеза значительно влияла на развитие ХОБЛ у женщин и лиц старше>70 лет. У больных туберкулезом несвоевременное назначение лечения весомо коррелировало с частотой развития ХОБЛ.
ВЫВОДЫ: В некоторых случаях развитие ХОБЛ можно предотвратить путем контроля эпидемии туберкулеза, ранней его диагностики и быстрого начала соответствующего лечения. В последующем переболевшие туберкулезом нуждаются в наблюдении и раннем выявлении ХОБЛ.
Настоящее исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, большинству пациентов были недоступны пробы на микобактерии, функциональная оценка легких и радиологические исследования, без которых крайне трудно подтвердить диагноз туберкулеза легких и ХОБЛ. Другие заболевания дыхательных путей, особенно бронхиальная астма, могли быть неправильно классифицированы как ХОБЛ. Тем не менее, анализ показывает, что легочный туберкулез остается независимым фактором риска даже у пациентов старше 70 лет, которые чаще страдают ХОБЛ, нежели астмой.
Во-вторых, могла быть недооценена распространенность ХОБЛ, особенно в контрольной группе, так как этой когорте реже назначали исследования функции легких. Больным туберкулезом чаще назначают противокашлевые и ХОБЛ-специфические препараты, чем контрольной, предполагая, что при туберкулезе чаще отмечаются респираторные симптомы, являющиеся ключевой особенностью ХОБЛ. Кроме того, несмотря на трехлетнее наблюдение, существует вероятность недиагностированной ХОБЛ до даты начала исследования. Таким образом, чем дольше продолжительность туберкулёза, тем дольше необходимо курировать пациента.
В-третьих, без учета клинических причин, вызвавших изменение срока лечения определенными противотуберкулезными препаратами, вариабелен расчет задержки и его влияние на развитие ХОБЛ, вероятно, не столь безопасно. Клинические исследования с более длительным периодом наблюдения гарантируют полное понимание взаимоотношений между туберкулезом и ХОБЛ.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.