Приступ бронхиальной астмы

Бронхиальная астма — очень распространенное заболевание с преимущественным поражением перифе­рических дыхательных путей. Распространенность бронхиальной астмы в РФ составляет в детском возрасте 5,6—12,1%, а у взрослых — 5,6—7,3% населения. Смертность превышает 0,6—0,7% случаев на 100000 населения ежегодно.

Бронхиальная астма — хроническое заболевание, кото­рое хорошо контролируется медикаментозной терапией: объем последней определяется тяжестью состояния и сте­пенью контроля симптомов. Госпитализация больного в стационар, и тем более в интенсивную терапию, требуется довольно редко.

В настоящее время вместо термина приступ бронхиальной астмы наиболее распространен термин тяжелое обострение бронхиальной астмы.

Симптомы и диагностика

Приступ бронхиальной астмы проявляется выраженной одышкой, уду­шьем, непродуктивным кашлем; больной нередко принимаем вынуж­денное полувертикальное положение (симптом ортопноэ), вспомо­гательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, возникает тахипноэ (>30 в минуту) и тахикардия (> 100 в минуту). Аускультативная картина характеризует выраженную обструкцию — сухие свистя­щие храпы, при нарастании тяжести состояния — «немое легкое». Последний признак в сочетании с урежением дыхания (брадипноэ

Оценка тяжести дыхательной недостаточности начинается с пульсоксиметрии. При снижении сатурации ниже 92% необходимо исследовать газы артериальной крови.

Функциональная оценка бронхиальной астмы на высоте при­ступа едва ли требуется. Динамическая оценка обычно ориентирована на измерение пиковой объемной скорости выдоха с помощью простейшего пикфлоуметра или измерение параметров кри­вой «поток — объем максимального выдоха». Тот и другой приемы впол­не доступны, объективны и могут быть использованы если состояние больного позволяет. К этой же группе методов функциональной диа­гностики относят определение объема форсированного выдоха (ОФВ), а также форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Однако сама процедура такого измерения вызывает резкое повышение внутригрудного давления и, следователь­но, увеличение ЭЗДП. Неизвестно, какую долю в общей величине сни­жения потока составляет физиологический механизм ЭЗДП. Возможно, для повседневной практики это и не столь важно, однако измерение дыхательного сопротивления вдоха и выдоха методом форсированных осцилляций точнее, объективнее и более физиологично.

Лечение

Обычно больные сами хорошо знают, что приступ бронхиальной астмы требует немедленного использования одного или нескольких вдохов любо­го короткодействующего адреномиметика (например, сальбутамола) или пролонгированного адреномиметика фирмотерола в комбинации с ингаляционным стероидом (концепция SMART). Однако, учитывая многообразные физиологические механизмы обструкции, рассмо­тренные выше, интенсивная терапия бронхильной астмы, в том числе на высоте при­ступа, выглядит сложнее.

Медикаментозная бронхолитическая терапия

Для неотложной терапии приступа бронхиальной астмы используют три группы препаратов:

• адреномиметики короткого действия (фенотерол, сальбутамол);
• м-холинолитики (ипратропиум бромид);
• глюкокортикоиды.

Существуют парентеральные формы адреномиметиков, но их при­менение ограничено ввиду высокого риска побочных эффектов.

Если адреномиметики недостаточно эффективны, нужно про­должить неотложную терапию приступа бронхиальной астмы применением или холинолитиков или глюкокортикоидов.

М-холинолитики не так эффективны при приступе бронхиальной астмы. Они есть препаратами выбора при бронхоспазме, который возник вследствие приема адреноблэкаторов. Не исключе­но, что аэрозоль м-холинолитиков может привести к высушиванию мокроты и нарушению ее удаления, однако достоверных данных, под­тверждающих этот неблагоприятный эффект, нет.

Глюкокортикоидные препараты воздействуют на осно­ву бронхиальной астмы — воспалительную реакцию. В интенсивной терапии приступа глюкокортикоиды используют в энтеральной, инъекционной и аэрозольной формах.

Системные глюкокортикоиды должны быть назначены как можно раньше, так как их терапевтический эффект проявится не раньше чем через 6 ч. Прием глюкокортикоидов внутрь едва ли может быть отне­сен к неотложной терапии бронхиальной астмы, и в условиях неотложной пульмоно­логии следует отдать предпочтение парентеральному пути введения. Следует помнить о неблагоприятных побочных эффектах длитель­ного приема глюкокортикоидов: артериальной гипертензии, диабете, остеопорозе, ожирении.

Ингаляционные глюкокортикоиды также могут быть использованы. Доказано, что их эффективность при применении через небулайзер не меньше, чем при парентеральном введении, но безопасность выше.

Теофиллин (эуфиллин) относится к группе ксантинов и обладает бронхолитическим и незначительным противовоспалительным дей­ствием. Применяют его в виде внутривенных инъекций (2,4% раствор) и перорально.

В настоящее время теофиллин считают препаратом резерва, и приме­няют только при отсутствии ответа на терапию адреномиметиками или их комбинацией с холинолитиками в течение 4 часов. Необходимость титрования дозы и контроля концентрации теофиллина в крови также ограничивает его широкое применение.

Прочие медикаменты для неотложной терапии

Традиционно используют сульфат магния. Эффективность его не подтверждена рандомизирован­ными исследованиями. Препарат применяют внутривенно медленно (до 2 г за 20 минут) в виде монотерапии или совместно с ингаляци­ей аэрозоля адреномиметика.

Рассмотренная медикаментозная бронхолитическая терапия занимает в неотложной терапии бронхиальной астмы важное место, потому что доказала свою высокую эффектив­ность. Вместе с тем медикаментозная бронхолитическая и противо­воспалительная терапия не должна считаться единственным сред­ством лечения, особенно при тяжелой дыхательной недостаточности, связанной с приступом бронхиальной астмы.

Не менее важное место в лечении этого заболевания, особенно в интенсивной терапии, должны занимать принципы и методы респи­раторной терапии.

Седация больного

Как правило, больной при астматическом статусе находится в состоянии крайнего беспокойства и возбуждения, что увеличивает основной обмен и усугубляет гипоксию. Одно из первых действий в таких случаях — фармакологическая седация. В первую очередь вво­дят внутривенно мидозалам, пропофол или иное транквилизирующее или седативное средство.

Вероятнее всего потребуется инвазивная респираторная поддержка, для этого следом за седативными препаратами вводят миорелаксанты.

Респираторная терапия

Ингаляция гелия

Этот метод следует отнести к респираторной терапии, поскольку гелио­терапия облегчает вентиляцию легких благодаря физическим свойствам гелия. Плотность гелия в 7 раз меньше, чем воздуха, что позволяет ему значительно снизить турбулентность потока, характерную для обструктивных расстройств в дыхательных путях. Кроме того, диффузн­ом кость гелия почти втрое выше, чем у воздуха Это существенно снижает сопротивление дыхательных путей при его ингаляции, что делает при­менение смеси гелия (70%) и кислорода показанным при приступе бронхиальной астмы, а тем более при астматическом статусе. К недостаткам гелиотерапии следует отнести необходимость наличия специальных дозиметров для гелия, самого газа, а также низкую концентрацию кислорода в смеси — всего 25—30%. Хотя концентрация кислорода примерно на четверть выше, чем в воздухе, большин­ство врачей считают такую оксигенотерапию недостаточной.

Восстановление эвакуации мокроты

Респираторную терапию следует начинать с увлажнения мокро­ты с помощью практически непрерывной аэрозольной ингаляции физиологического раствора хлористого натрия с кратковременными «вставками» аэрозоля гидрокарбоната натрия.

Учитывая, что при астматическом статусе больные нередко обезвожены (гематокрит у них часто бывает >50%), необходима внутривенная инфузия кристаллоидных растворов, без которой трудно нормализовать эвакуацию мокроты.

Прочие средства нормализации удаления мокроты, трудно применять из-за тяжести состояния больных при астматическом статусе. Они могут быть полезны на фоне респираторной поддержки, которую нередко используют при астматическом статусе как жизнеспасающую меру.

Респираторная поддержка

Тяжесть состояния больных при астматическом статусе нередко делает инвазивную респираторную поддержку первоочередной мерой. Причем подход к респираторной поддержке должен быть особым, о чем не всегда осведомлены даже анестезиологи-реаниматологи, без которых редко обходится ведение больных с далеко зашедшим астматическим статусом.

Особенность биомеханики дыхания при астматическом статусе состоит в сочетании периферической обструкции дыхательных путей с гиперинфляци­ей легких из-за ауто-ПДКВ. Поэтому при далеко зашедшем приступе уже поздно искать средства неинвазивной вентиляции, а надо сразу интубировать трахею и переходить на искусственную вентиляцию легких.

Это действие выполняют на фоне седации или наркоза с введением миорелаксантов, что необходимо для:

• снятия возбуждения и блокирования непроизводительной рабо­ты дыхательных мышц;
• облегчения проведения специфической ИВЛ.

Особенности ИВЛ при астматическом статусе

Легкие больного перерастянугы, поэтому объем вдоха должен быть минимальным (6—8 мл/кг).

Имеется ауто-ПДКВ, поэтому необходимо «стравить» задержан­ный в легких воздух, для чего надо удлинить выдох.

Из-за уже имеющегося высокого внутрилегочного давления надо осторожно относиться к неизбежному увеличению давления на вдохе.

Частота искусственной вентиляции должна быть высокой (20- 50 в минуту), но такой, чтобы обеспечить достаточно продолжи­тельный выдох («стравливание> воздуха из легких). Достижение этого считают первоочередной задачей.

После того как эту главную задачу удалось решить, необходимо уравнять продолжительность вдоха и выдоха, потому что при удли­ненном выдохе мокрота задерживается в легких.

Если перерастяжение легких и ауто-ПДКВ ликвидированы, следу­ет подумать о возможности экспульсии мокроты.

Лучше всего после решения главной задачи — ликвидации ауто-ПДКВ — переходить на спонтанную вентиляцию легких, которая позволяет восстановить эвакуацию мокроты легче, чем ИВЛ, хотя бы применением КОПТ.

При приступе бронхиальной астмы может наблюдаться патоло­гия системы кровообращения, которую надо своевременно и тщатель­но корригировать.

Оксигенотерапия

Все перечисленные выше действия могут проходить на фоне инга­ляции кислорода такой концентрации, которая позволяет поддер­живать сатурацию в пределах 92—95%, а рО2 >70 мм рт.ст. Оксигенация не решает проблему патогенеза (основа патологии — обструкция), но некоторую помощь может оказать. При оксигенации необходим тща­тельный контроль показателей газов крови из-за риска возможной гиперкапнии и гиповентиляции,

Неотложная помощь — алгоритм

Ингаляция адреномиметика (сальбутамол, фенотерол) или комбинации с ипратропия бромидом (беродуал) каждые 20 мин в первый час.

Системные глюкокортикоиды необходимо назначить как можно раньше.

Продолжить ингаляции адреномиметика (сальбутамол, фенотерол) или комбинации с ипратропия бромидом (беродуал) каждые 4 часа до стабилизации состояния.

При ранних стадиях приступа бронхиальной астмы (независимо от причины его возникнове­ния) проводить своевременное аэрозольное увлажнение мокроты и приемы, облегчающие ее эвакуацию.

При дегидратации больного (контроль по величине гематокрита) проводить внутривенную инфузию кристаллоидных растворов.

Респираторную поддержку (сначала неинвазивны­ми методами) проводить на фоне седации и транквилизации.

В режиме респираторной поддержки стремиться снизить объем задержанного газа в легких (следствие ауто-ПДКВ), для чего при­менять:

• минимально допустимые объемы вдоха;
• соотношение фазы вдоха и выдоха 1:2—1:3;
• частоту дыхания >20 в минуту.

Коррекцию гипоксии проводить до уровня сатурации не ниже 92%.