Интубация трахеи

Метод интубационного наркоза всеобще признан благодаря следующему:

• он обеспечивает хорошую проходимость дыхательных путей независимо от положения пациента на столе и снижает объем вредного пространства;
• предотвращает возможность обструкции верхних дыхательных путей (спазм голосовых связок, западание языка) и аспирацию содержимого глотки. Это обеспечивает надежность легочной вентиляции, является профилактикой осложнений (асфиксии, пневмонии, ателектазы);
• позволяет нормализовать легочную вентиляцию в условиях одностороннего и даже двустороннего хирургического пневмоторакса. Устраняет флотацию средостения и парадоксальное дыхание;
• обеспечивает возможность туалета бронхиального дерева (отсасывание слизи и других жидкостей из бронхиального дерева).

Интубация трахеи через нос

Интубация через нос применяется только тогда, когда интубация через рот невозможна. Если интубация производится под местной анестезией, то положение больного может быть на спине или сидя. Сначала производят анестезию выбранного носового хода, затем носоглотки и голосовой щели. Для этой цели пользуются 2—3% раствором дикаина или смесью Гирша.

Проведение носовой трубки должно быть осторожным, так как любое насилие может вызвать повреждение слизистой оболочки носовых ходов, перегородок или раковин с последующим кровотечением. После того как трубка будет подведена к голосовой щели, в момент вдоха ее вводят в трахею. Если трубка в нее не попадает, то разрешается направлять на ощупь. Недостатком этого метода является то, что носовая трубка всегда узкая. Кроме того, при введении ее можно поранить слизистую оболочку или сместить слизь со стенок носоглотки. А поскольку кашлевой рефлекс подавлен (анестезией), то инородные тела проникают в бронхи и могут вызвать обтурацию их с последующим развитием пневмоний или ателектазов.

Интубация трахеи через рот

Интубация через рот возможна вслепую, или с помощью обратной или прямой ларингоскопии и под местной анестезией, и под наркозом с миорелаксантами или без них.

При местном обезболивании трахеи можно применять те же анестезирующие вещества, что и для интубации через нос.

В некоторых случаях для лучшего обезболивания голосовых связок и верхних отделов трахеи пользуются методом Боника (интубация трахеи под наркозом с миорелаксантами под контролем прямой ларингоскопии). Особенно большие трудности наблюдаются у лиц с короткой и толстой шеей, узкой голосовой щелью, длинными верхними резцами, короткой нижней челюстью, крупным мясистым языком, ограниченной подвижностью нижней челюсти и шейного отдела позвоночника. Достаточная глубина наркоза, необходимая для интубации. определяется по расслаблению жевательных мышц и исчезновению глоточных рефлексов.

Во время интубации голова пациента может находиться или в «классическом» положении, или в улучшенном положении (Джексона).

При интубации с помощью прямой ларингоскопии анестезиолог берет в левую руку ларингоскоп, правой рукой открывает пациенту рот, вводит клинок ларингоскопа (не допуская повреждения верхней или нижней губы между клинком и зубами). Клинок ларингоскопа вводят в глотку посредине или слегка влево. В последнем случае нельзя допускать, чтобы язык свисал справа от клинка. Корень языка отжимают кпереди, клинок ларингоскопа при этом смещается из вертикального положения в горизонтальное положение. Нажимать клинком на зубы нельзя во избежание их повреждения. При ларингоскопии прямым клинком надгортанник подхватывается клинком, смещается кпереди. Голосовая щель обычно хорошо видна и, если есть слизь, ее отсасывают аспиратором, наконечник которого держат наготове. Затем анестезиолог визуально подбирает нужный размер интубационной трубки и вводит ее через голосовую щель на глубину 3 см. Если трубка с манжеткой, то последняя должна располагаться за голосовой щелью (в подсвязочном пространстве), чтобы не повредить голосовые связки. После интубации трубку соединяют с наркозным аппаратом. В это же время помощник анестезиолога проверяет правильность стояния трубки в трахее выслушиванием легочных шумов. Если трубка введена слишком глубоко и располагается в одном из бронхов (обычно в правом), то дыхание на соответствующей стороне будет ослабленным или даже может отсутствовать. Если трубка находится в пищеводе, то сдавление грудной клетки не вызовет потока воздуха через просвет трубки, а при попытке провести управляемое дыхание будет прослушиваться «пищеводное дыхание». Вместе с этим появятся признаки гипоксии (цианоз). В таком случае трубку немедленно нужно извлечь и начать управляемую вентиляцию маской до полной нормализации газообмена, после чего интубация может быть повторена. Удачная интубация заканчивается введением зубной распорки, рыхлой тампонадой ротовой полости, раздуванием манжетки и фиксацией интубапионной трубки.

Обезболивание при интубации трахеи

Интубация под местной анестезией. Обезболивание голосовых связок, глотки и трахеи осуществляется обычно 5—10% раствором кокаина или 1—2—3% раствором дикаина, или одной из специально составленных смесей (например, смесью Гирша). При передозировке опасность интоксикации очень большая, так как слизистая обладает высокой всасывающей способностью. Техника нанесения анестезирующего раствора двоякая: смазывание слизистой оболочки или распыление смеси пульверизатором. Анестезия с помощью пульверизатора причиняет меньшие беспокойства больному и может обеспечить анестезию глотки, гортани, трахеи и бронхов, для чего требуется ввести пульверизатор за голосовую щель.

Хорошая анестезия достигается при транстрахеальном обезболивании по Боника. Больному в положении лежа со слегка запрокинутой головой тонкой иглой по средней линии шеи пунктируют трахею между щитовидным и перстневидным хрящами (через перстнещитовидную связку). Больной должен задержать кашель и дыхание, после чего в просвет трахеи одним толчком вводят 2 мл 5% раствора кокаина или 2 мл 10% раствора новокаина и быстро удаляют иглу. Кашляя, пациент разбрызгивает анестезирующее вещество по голосовым связкам и трахее. В результате наступает хорошая анестезия для интубации трахеи.

Транстрахеальная анестезия при сохраненном сознании больного часто нежелательна из-за возможного травмирования его психики, поэтому чаще всего применяется легкий наркоз.

Интубация под наркозом. Релаксация жевательной мускулатуры, отсутствие рефлексов с глотки и зияние голосовой щели при выключенном сознании — лучшие условия для интубации трахеи. Эти условия могут наблюдаться при наркозе на уровне 3 стадии. Но такая глубина эфирного наркоза токсична и недопустима даже на короткий период. Создавать «удобства для интубации» с помощью других анестетиков (барбитураты, циклопропан, фторотан) еще более опасно, так как их токсическое действие проявляемся более резко. Кроме того, из-за ограниченности их терапевтического действия возможна остановка дыхания или сердечной деятельности. Поэтому для интубации трахеи применяют сочетание различных средств с разнообразным терапевтическим действием.

Для интубации трахеи наибольшее признание получил барбитуровый внутривенный наркоз в сочетании с миорелаксантами короткого действия. Этот наркоз наступает быстро без стадии возбуждения и субъективно воспринимается как естественное засыпание.

Техника наркоза. На операционном столе или в анестезиологической комнате налаживают внутривенное вливание физраствора или 5% глюкозы. Как можно ближе к вене пережимают капельную систему. Из 20-граммового шприца, медленно (!), не более 1 мл за 15 секунд, вводят 2,5% раствор тиопентал-натрия. Через маску наркозного аппарата больному дают кислород, а с момента выключения сознания проводят вспомогательное дыхание. Глубину наркоза доводят до появления симптома Пирогова или до начала дивергенции глазных яблок. Иногда после этого больному вводят еще 2—3 мл анестетика. Затем «промывают» капельницу, пропуская 20—30 мл содержимого ампулы капельной системы. Снова пережимают систему и из другого шприца вводят миорелаксант короткого действия (дитилин). Дыхание управляемое. Трахею интубируют с наступлением релаксации. Интубация должна быть выполнена спокойно, без насилия, но быстро. Обычно это занимает не более 30 секунд. Если интубация не удается в течение 50—70 секунд, то дальнейшая попытка должна быть прекращена. Больного немедленно переводят на управляемую вентиляцию маской до полной нормализации газообмена. Повторяют дозу миорелаксанта и приступают к новой попытке интубировать трахею.

Интубация двухпросветными трубками

При операциях на «влажном» легком имеется необходимость защитить здоровое легкое от затекания в него мокроты, слизи, крови или гноя из больного легкого. С этой целью иногда применяют обтурацию бронха больного легкого или доли его. Под контролем бронхоскопа в просвет больного бронха вводят марлевый тампон или трубку с раздувной манжеткой, после чего трахею интубируют обычной трубкой. Иногда у таких больных проводят эндобронхиальный наркоз, т. е. интубационную трубку вводят в просвет бронха. При этом для интубации правого бронха используют специальные трубки, имеющие отверстие для правого верхнедолевого бронха. Этот метод интубации обеспечивает надежную изоляцию бронхов, но он не позволяет:

• производить активное отсасывание «секрета» из больного легкого;
• раздуть больное легкое (что часто очень важно для хирурга).

Кроме того, он приводит к образованию артерио-венозного шунта (сохранение кровотока по выключенному из дыхания легкому), иногда непереносимого больным (развивается гипоксия и гиперкапния). Все это значительно ограничивает показания к эндобронхиальному наркозу и оставляет их практически только для той группы больных, которым совершенно очевидно показана пневмонэктомия. В остальных случаях методом выбора должна быть интубация однопросветной трубкой. В этом случае сохраняются преимущества эндобронхиального наркоза в сочетании с возможностью:

• отсасывать «секрет» любого бронха;
• включать или выключать из вентиляции любое легкое.

Этот метод не создает опасности развития ателектазов.

Эти трубки обеспечивают наибольшие гарантии правильного положения их в трахеобронхиальном дереве. Методы обезболивания для введения двухпросветных трубок те же, что и для Интубации трахеи. Проведение этих трубок через голосовую щель затруднено из-за наличия шпоры и потому требует соблюдения некоторых правил и навыка.

Техника введения трубки может быть разбита на следующие этапы:

• сначала трубку располагают так, как она должна находиться в трахеобронхиальном дереве: шпора справа, бронхиальный конец трубки слева (при интубации правого легкого эти соотношения будут обратные);
• через голосовую щель проводят бронхиальный конец трубки;
• трубку поворачивают на 90° так, чтобы шпора располагалась впереди, в этом положении она легче всего проходит через голосовую щель;
• затем трубку возвращают в исходное положение (обратный поворот на 90°);
• продвигают трубку до ощущения легкого эластического упора (шпора посажена на карину).

Раздувают манжетки, контролируют положение трубки: аускультация легочных шумов при поочередном дыхании правым или левым легким. Убедившись в правильном расположении трубки в трахеобронхиальном дереве, ее фиксируют и приступают к операции. Характер вентиляции, а также туалет бронхов определяется задачами операции и степенью «накопления» слизи.