Регургитация (срыгивание) является наиболее важным клиническим признаком заболеваний пищевода, и ее следует дифференцировать с дисфагией, связанной с заболеваниями ротоглотки, и рвотой, связанной с заболеваниями желудка.
Тяжесть клинического проявления регургитации до некоторой степени зависит от патогенеза заболевания. Например, у больных с эзофагитом может отмечаться анорексия, дисфагия, одинофагия и саливация в сочетании с регургитацией. Другие системные признаки, связанные с эзофагитом, могут включать потерю массы тела и при наличии аспирационной пневмонии одышку, лихорадку, дегидратацию и/или кашель. Поскольку у больных с идиопатическим мегаэзофагусом, начавшимся во взрослом возрасте, может отмечаться сильная регургитация, аппетит у них обычно превосходный из-за вторичного нарушения всасывания.
Физикальный осмотр и оценка симптомов
Физикальный осмотр важен в первую очередь с точки зрения исключения других заболеваний желудочно-кишечного тракта или системных заболеваний. Однако потеря массы тела, лихорадка и жесткое дыхание — это типичные результаты обследования больных с сильной регургитацией и аспирационной пневмонией. Иногда во время осмотра ротоглотки и области шеи можно выявить инородное тело или расширение пищевода. Следует всегда проводить неврологическую оценку, чтобы предположить нервно-мышечные (например, миастения гравис) или неврологические (например, дисфункция афферентных нервов) причины мегаэзофагуса.
Диагностика регургитации
Первоначальные лабораторные обследования при регургитации должны включать общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, паразитологическое исследование кала. Полученные данные помогут исключить системное заболевание (например, отравление свинцом; иммуноопосредованные заболевания) и нарушение метаболизма (например, гипоадренокортицизм) в качестве причины развития признаков вторичных поражений пищевода, позволят получить информацию о водном балансе пациента. 25-30% случаев идиопатического мегаэзофагуса, начавшегося во взрослом возрасте, связано с развитием миастении гравис, поэтому оценка состояния при мегаэзофагусе всегда должна включать анализ на антитела к никотиновым антиацетилхолиновым рецепторам.
В современной практике используются такие диагностические методы, как обзорная и контрастная рентгенография, эндоскопическое обследование пищевода. У больных с подозрением на заболевание пищевода следует провести обзорную рентгенографию области шеи и грудной клетки. Во многих случаях регургитации с помощью обзорной рентгенографии можно поставить окончательный диагноз или получить данные для обоснования диагноза, включая желудочно-пищеводную инвагинацию, инородное тело в пищеводе, мегаэзофагус, новообразование и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью рентгенографии грудной клетки при регургитации можно также выявить некоторые осложнения заболеваний пищевода, включая аспирационную пневмонию, плевральный выпот, медиастинит и пневмоторакс.
Рентгенографию с контрастом при регургитации можно проводить для выявления повреждений пищевода или для подтверждения предположительного диагноза. Нарушения, которые сложно выявить с помощью обзорной рентгенографии (например, рентгенопрозрачное инородное тело, пищеводно-бронхиальная фистула, эзофагит, дивертикул и стриктура), возможно, проще диагностировать с помощью контрастной рентгенографии. Когда это возможно, вместо статической рентгенографии с барием, следует применять динамические контрастные исследования, например видеофлюороскопию. В дополнение к информации о структуре динамические исследования дают некоторую информацию о моторике пищевода. Контрастные исследования можно проводить с использованием 80-100%-ной бариевой пасты (масса/объем), 30%-ной суспензии бария (масса/объем), пищи, покрытой барием, и йодированных контрастных веществ. Выбор конкретного контрастного вещества будет зависеть от предполагаемого заболевания пищевода и причины регургитации.
В диагностике и лечении заболеваний пищевода очень полезным методом стало эндоскопическое исследование пищевода. Оно обычно проводится после обзорной рентгенографии, и особенно полезно для диагностики стриктур пищевода, эзофагита, опухолей в просвете пищевода, инородных тел и дивертикулов. Эндоскопию при регургитации также можно применять в лечебных целях для удаления инородных тел, расширения стриктур или для введения гастростомической трубки для обеспечения энтерального кормления.
Ультразвуковое исследование при регургитации может быть полезно в целях диагностики периэзофагеальных опухолей или других заболеваний средостения. Пищеводная манометрия используется для диагностики перстнеглоточной ахалазии, общих нарушений моторики пищевода и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера; однако, в настоящее время эта методика проводится только в нескольких диагностических центрах. Ядерная сцинтиграфия и мониторинг pH в пищеводе также применялись для диагностики нарушений моторики пищевода и гастроэзофагеального рефлюкса при регургитации соответственно.
Лечение
Основной целью лечения регургитации является устранение причины, лежащей в основе состояния. Например:
- удаление инородного тела;
- лечение эзофагита с помощью препаратов, создающих химический диффузионный барьер (например, сукральфат);
- инцизионная или эксцизионная биопсия опухоли;
- расширение стриктур пищевода;
- уменьшение желудочно-пищеводной инвагинации;
- хирургическая коррекция аномалий сосудистого кольца;
- хирургическое лечение дивертикула или фистулы пищевода.
Состояние больного с регургитацией может также улучшиться при изменении частоты кормлений, количества и консистенции пищи или после начала кормления через эзофагостомическую или гастростомическую трубку, установленную методом чрескожной эндоскопически контролируемой гастростомии (ЧЭГ). Своевременное выявление и лечение аспирационной пневмонии может повлиять на исход терапии пациентов с тяжелой формой регургитации.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.