Регургитация пищи

Регургитация (срыгивание) является наиболее важным клиниче­ским признаком заболеваний пищевода, и ее следует дифференцировать с дисфагией, связанной с заболе­ваниями ротоглотки, и рвотой, связанной с заболе­ваниями желудка.

Тяжесть клинического проявления регургитации до некоторой сте­пени зависит от патогенеза заболевания. Например, у больных с эзофагитом может отмечаться анорексия, дисфагия, одинофагия и саливация в сочетании с регургитацией. Другие системные признаки, связанные с эзофагитом, могут включать потерю массы тела и при наличии аспирационной пневмонии одышку, лихорадку, дегидратацию и/или кашель. Поскольку у больных с идиопатическим мегаэзофагусом, на­чавшимся во взрослом возрасте, может отмечаться сильная регургитация, аппетит у них обычно превос­ходный из-за вторичного нарушения всасывания.

Физикальный осмотр и оценка симптомов

Физикальный осмотр важен в первую очередь с точки зрения исключения других заболеваний желудочно-­кишечного тракта или системных заболеваний. Одна­ко потеря массы тела, лихорадка и жесткое дыхание — это типичные результаты обследования больных с сильной регургитацией и аспирационной пневмонией. Иногда во время осмотра ротоглотки и области шеи можно выявить инородное тело или расширение пи­щевода. Следует всегда проводить неврологическую оценку, чтобы предположить нервно-мышечные (на­пример, миастения гравис) или неврологические (на­пример, дисфункция афферентных нервов) причины мегаэзофагуса.

Диагностика регургитации

Первоначальные лабораторные обследования при регургитации должны включать общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, паразитологическое исследова­ние кала. Полученные данные помогут исключить си­стемное заболевание (например, отравление свинцом; иммуноопосредованные заболевания) и нарушение метаболизма (например, гипоадренокортицизм) в ка­честве причины развития признаков вторичных пора­жений пищевода, позволят получить информацию о водном балансе пациента. 25-30% случаев идиопатического мегаэзофагуса, начавшегося во взрослом воз­расте, связано с развитием миастении гравис, поэтому оценка состояния при мегаэзофагусе всегда должна включать анализ на антитела к никотиновым антиацетилхолиновым рецепторам.

В современной практике использу­ются такие диагностические методы, как обзорная и контрастная рентгенография, эндоскопическое об­следование пищевода. У больных с подозрением на заболевание пищевода следует про­вести обзорную рентгенографию области шеи и груд­ной клетки. Во многих случаях регургитации с помощью обзорной рентгенографии можно поставить окончательный ди­агноз или получить данные для обоснования диагно­за, включая желудочно-пищеводную инвагинацию, инородное тело в пищеводе, мегаэзофагус, новообра­зование и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью рентгенографии грудной клетки при регургитации можно также выявить некоторые осложнения заболеваний пищевода, включая аспирационную пневмонию, плев­ральный выпот, медиастинит и пневмоторакс.

Рентгенографию с контрастом при регургитации можно проводить для выявления повреждений пищевода или для подтверж­дения предположительного диагноза. Нарушения, кото­рые сложно выявить с помощью обзорной рентгеногра­фии (например, рентгенопрозрачное инородное тело, пищеводно-бронхиальная фистула, эзофагит, диверти­кул и стриктура), возможно, проще диагностировать с помощью контрастной рентгенографии. Когда это воз­можно, вместо статической рентгенографии с барием, следует применять динамические контрастные иссле­дования, например видеофлюороскопию. В дополнение к информации о структуре динамические исследования дают некоторую информацию о моторике пищевода. Контрастные исследования можно проводить с исполь­зованием 80-100%-ной бариевой пасты (масса/объем), 30%-ной суспензии бария (масса/объем), пищи, по­крытой барием, и йодированных контрастных веществ. Выбор конкретного контрастного вещества будет за­висеть от предполагаемого заболевания пищевода и причины регургитации.

В диагностике и лечении заболеваний пищевода очень полезным методом стало эндоскопическое ис­следование пищевода. Оно обычно про­водится после обзорной рентгенографии, и особенно полезно для диагностики стриктур пищевода, эзофа­гита, опухолей в просвете пищевода, инородных тел и дивертикулов. Эндоскопию при регургитации также можно применять в лечебных целях для удаления инородных тел, расши­рения стриктур или для введения гастростомической трубки для обеспечения энтерального кормления.

Ультразвуковое исследование при регургитации может быть полезно в целях диагностики периэзофагеальных опухолей или других заболеваний средостения. Пищеводная манометрия используется для диагностики перстне­глоточной ахалазии, общих нарушений моторики пищевода и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера; однако, в настоящее время эта методика проводится только в нескольких диагностических центрах. Ядерная сцинтиграфия и мониторинг pH в пищеводе также применялись для диагностики на­рушений моторики пищевода и гастроэзофагеального рефлюкса при регургитации соответственно.

Лечение

Основной целью лечения регургитации является устране­ние причины, лежащей в основе состояния. Например:

• удаление инородного тела;
• лечение эзофагита с помощью препаратов, соз­дающих химический диффузионный барьер (например, сукральфат);
• инцизионная или эксцизионная биопсия опу­холи;
• расширение стриктур пищевода;
• уменьшение желудочно-пищеводной инваги­нации;
• хирургическая коррекция аномалий сосудисто­го кольца;
• хирургическое лечение дивертикула или фи­стулы пищевода.

Состояние больного с регургитацией может также улуч­шиться при изменении частоты кормлений, количе­ства и консистенции пищи или после начала кормле­ния через эзофагостомическую или гастростомическую трубку, установленную методом чрескожной эн­доскопически контролируемой гастростомии (ЧЭГ). Своевременное выявление и лечение аспирационной пневмонии может повлиять на исход терапии пациен­тов с тяжелой формой регургитации.