Митральная регургитация, возможно, одна из самых частых болезней митрального клапана. Любые изменения компонентов митрального клапана могут повлечь развитие регургитации.
Причины регургитации
К ним относят изменения створок, кольца клапана, трабекул, сосочковых мышц и стенки желудочка. Этиологией митральной регургитации бывает острая ревматическая лихорадка, пролапс митрального клапана, врожденные пороки, миксоматозная дегенерация, инфекционный эндокардит, хронические или острые последствия ИБС, первичная кардиомиопатия с дилатацией желудочка и сзаболевания соединительной ткани.
Суть митральной регургитации
В основе патофизиологии митральной недостаточности лежит перегрузка левого желудочка, перегрузка малого круга кровообращения с уменьшением минутного объема кровотока. В систолу, до открытия аортального клапана, часть сердечного выброса из полости левого желудочка от неполного смыкания митрального клапана поступает в левое предсердие. В долгосрочной перспективе это увеличивает преднагрузку на левый желудочек и повышает конечно-диастолический объем левого желудочка, дилатируя его. Остро развившаяся и тяжело протекающая хроническая митральная регургитация дает развитие гипертензии в малом круге и отек легких. Изначально левый желудочек, чтобы компенсировать объем регургитирующей крови, повышает эффективность сокращения и фракцию выброса. Однако прогрессирование дилатации левого желудочка в итоге ведет к дисфункции и декомпенсации. Ишемическая этиология митральной регургитации ускоряет течение заболевания за счет усиления дисфункции левого желудочка. Острая митральная регургитация может привести к быстрой декомпенсации и отеку легкого, поскольку левый желудочек не может обеспечить адекватное удаление крови из малого круга.
Острая недостаточность митрального клапана может впервые проявиться сердечно-сосудистым коллапсом с уменьшением минутного объема сердца и развитием сердечной недостаточности. Медленно развивающаяся регургитация более коварна, и проявляется нарастанием одышки и утомляемости больного, который может и не обращать на это внимание. Иногда наблюдают длительное состояние компенсации при наличии этих симптомов до начала развития сердечной недостаточности от слабости левого желудочка. У больных с сопутствующей ИБС отмечается более быстрое прогрессирование симптомов.
Лечение митральной регургитации
Лечение при остро развившейся тяжелой митральной регургитации направлено на стабилизацию состояния с помощью инотропной поддержки и обычно IABR. Необходимо быстро уменьшить постнагрузку и увеличить минутный объем сердца. Эта группа пациентов всегда требует неотложной хирургической помощи. Больные с хронически протекающей митральной регургитацией могут получать медикаментозное лечение, целью которого также является уменьшение постнагрузки ингибиторами АПФ, диуретиками. Необходимо контролировать аритмию. Пациенты с интермиттирующей ишемической митральной регургитацией также должны получать лечение, как и при ИБС. При хронической митральной недостаточности необходимо наблюдение и выполнение эхокардиографии с последующей оценкой таких показателей, как функциональный статус больного и симптоматику. Определяют функцию желудочка, возможное наличие ИБС, первичной кардиомиопатии с дилатацией желудочка как причины развития митральной регургитации, наличие других поражений клапанов.
В настоящее время происходит подъем в области хирургии митрального клапана, что позволяет широко использовать оперативное лечение. Пациенты, которые имеют тяжелую регургитацию и дисфункцию левого желудочка, либо симптомы заболевания, должны быть направлены на оперативное лечение. Только наличие выраженной кардиомиопатии может не гарантировать успех операции. Как и при болезнях аорты, больным перед выполнением операции необходимо произвести коронарографию для своевременного обнаружения ИБС. Различают несколько видов вмешательства: кольцевую аннулопластику, реконструкцию створок с аннулопластикой, реконструкцию трабекул с формированием новых трабекул, укорочение трабекул или их перемещение. Если реконструкция невозможна, выполняют замену клапана. Важно помнить, что замена клапана должна включать сохранение структуры трабекул желудочка. Это помогает сохранить нормальную функцию и геометрию желудочка после операции.
Ход операции и используемые хирургические доступы такие же, как при митральном стенозе. Пациентам с сопутствующей ИБС необходимо выполнение и аортокоронарного шунтирования. Большинство клапанов в начале заболевания могут быть подвергнуты коррекции. На выбор такой тактики оказывают влияние опыт хирурга, состояние створок (задняя створка сложнее для выполнения коррекции, чем передняя), выраженность кальциноза, подвижность створок, вовлечение в процесс подклапанных структур. Использование чреспищеводной эхокардиографии позволяет интраоперационно оценить эффективность реконструкции клапанов и их работу. Если после коррекции клапана при интраоперационном исследовании регургитация составляет более 2+, то необходима повторная пластика или замена клапана. По данным многих центов операционная летальность после восстановления клапана составляет 1-2% с хорошей работой клапанов в послеоперационном периоде и отсутствием вынужденных повторных вмешательств. Отмечается также улучшение общего состояния больных. При протезировании митрального клапана отмечены схожие результаты. Неудовлетворительные результаты лечения отмечаются при выраженной дисфункцией левого желудочка, ИБС.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.