Лечение кишечной недостаточности

Ключевые компоненты лечения кишечной недостаточности могут быть сведены к аббревиатуре SNAPP (sepsis, nutrition, anatomy, protection of skin and planned surgery), что означает — борьба с сепсисом, питание, установление анатомических предпосылок восста­новления, защита кожи, плановое оперативное ле­чение.

Сепсис

У пациентов с кишечной недостаточностью часто бывают гнойно-воспалительные поражения.

Ребер и соавт. сообщают об общей смерт­ности в 11% среди наблюдаемых ими паци­ентов с кишечной недостаточностью, причем в б5% случаев летальный исход был связан с сепсисом. Среди пациентов, у которых в те­чение месяца удалось справиться с сепсисом, летальность составила 8%, а в 48% случаев отмечено самопроизвольное закрытие свища. Среди пациентов, у которых с сепсисом спра­виться не удалось, летальность достигла 85%, а частота спонтанного закрытия свища не превысила 6%.

Понимание высокой вероятности сепсиса при кишечной недостаточности жизненно важно, и при малейшем подозрении необходимо тщательное об­следовать пациента. Такое обследование включает рентгенологическое, УЗИ и КТ с целью выявления источника воспаления. Лечение включает соответ­ствующую антибиотикотерапию и дренирование септического очага. Часто удается выполнить дрени­рование под рентгенологическим контролем, но если это невозможно, необходимо открытое вмешатель­ство. Такая операция может быть сведена к просто­му вскрытию и дренированию, но может быть рас­ширена до формирования лапаростомы, например, при множественных межпетлевых абсцессах. Эта операция не будет чрезмерно тяжелой для пациента, тем более что для достижения более благоприятного исхода заболевания в любом случае необходимо уда­лить гнойный очаг.

Питание при кишечной недостаточности

Водно-электролитный дефицит при поступлении отмечают не только у пациентов с кишечной недо­статочностью. Многие пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника перед опе­рацией бывают истощены. Перитонит и сепсис у пациентов с кишечной недостаточностью повышают метаболическую нагрузку. Пациенты часто находят­ся в катаболической фазе, т.е. их алиментарный ста­тус ухудшается. Жизненно необходимо возмещение водно-электролитного и пищевого баланса, включая введение углеводов, белков, жиров и витаминов. Хи­рам Стадли в 1936 г. заметил, что «потеря веса слу­жит основным индикатором операционного риска», и это высказывание остается справедливым и в наши дни.

Вода и электролиты

В соответствии с подходом, применяемым при реанимационных мероприятиях, потребность в жид­кости и электролитах зависит от их потерь. Как ука­зывалось выше, для первой стадии кишечной недо­статочности характерна гиперсекреция с обильным кишечным отделяемым и повышенной секрецией желудка. Возмещение потерь жидкости и электроли­тов проводят путем внутривенного введения исходя из следующего расчета:

• вода: потери + 1 л;
• Nа+: потери (100 ммоль/л отделяемого) + 80 ммоль;
• К+: 80 ммоль/сут;
• Мg²+: 10 ммоль/сут.

Нутритивная поддержка при кишечной недостаточности

Первоначально нутритивную поддержку прово­дят путем парентерального введения. Нутритивную поддержку вводят, только когда пациент гемодина- мически стабилен и после полного восстановления водно-электролитного баланса. Общая суточная энергетическая потребность зависит от массы тела и роста пациента, уровня активности и метаболиче­ского состояния, причем при сепсисе потребности выше. Эмпирически установлено, что небелковая энергетическая потребность для мужчин составляет 25—30 ккал/сут, а для женщин 20—25 ккал/сут. Для научных целей более точная оценка может быть сде­лана при помощи уравнения Харриса-Бенедикта.

Энергетическая потребность для мужчин: [66 + (13,7 + + (5 + Н) — (6,8 + А)] + 8К

Энергетическая потребность для женщин: [665 + (9,6 + + (1,7 + Н) — (4,7 + А)] + 8Б,

где W — масса тела (кг), Н — рост (см), А — воз­раст (годы) и — нагрузочный фактор.

Однако уравнение Харриса—Бенедикта неудобно для повседневного применения. Заместительная те­рапия предполагает ежедневное включение в рацион 1,0—1,5 г белков на килограмм массы тела.

Блок 17-2. Рекомендации по назначению макронутриентов для питания пациентов с синдромом короткой кишки

Парентеральное питание обеспечивает поступле­ние энергии (углеводы и жиры), белков (аминокис­лоты), витаминов и микроэлементов. Объем вводи­мой при этом жидкости также рассматривают в ка­честве части ежедневной инфузионной терапии, он дополняет введение физиологического раствора.Уменьшение количества отделяемого

Потери через стому, свищи или через задний про­ход могут быть весьма значительными, что ослож­няет заместительную терапию и лечение в целом. Для уменьшения этих потерь можно использовать множество методов. Необходимо ограничить по­требление пациентом жидкости внутрь до 500 мл в сутки или менее, поскольку, как указывалось выше, прием гипотонической жидкости увеличивает ко­личество отделяемого у пациентов с синдромом ко­роткой кишки. Необходимо предупредить пациента, что вместо употребления обычной воды ему следует принимать солевой раствор, поскольку это позволит уменьшить объем кишечного отделяемого и потери электролитов. Существует несколько промышленно изготовляемых составов. Солевой раствор больницы Святого Марка готовят путем добавления к 1 л воды 20 г глюкозы (6 столовых ложек), 3,5 г натрия хло­рида (одна полная 5 мл чайная ложка) и 2,5 г натрия бикарбоната (одна чайная ложка 2,5 мл с верхом). Такая смесь обеспечивает концентрацию натрия 100 ммоль/л. Вкусовые качества раствора создают определенную сложность, но ее можно преодолеть добавлением выжатого апельсинового сока или аро­матизаторов. Всемирная организация здравоохране­ния рекомендует аналогичный раствор, содержащий дополнительно 20 ммоль калия хлорида.

Пациентам также назначают препараты, сни­жающие секрецию желудка. Блокаторы Н₂ рецепторов, как и ингибиторы Н+, К+- АТФазы, способны снижать секрецию же­лудка, однако этого не всегда достаточно, чтобы отказаться от поддерживающей парен­теральной инфузионной терапии.

Обычно лечение, направленное на снижение се­креции желудка, начинают с назначения омепразола. Октреотид обладает таким же действием, но он значительно дороже и обычно имеет преимущество лишь для пациентов с выраженной секрецией жид­кости. Препараты, действие которых направлено на замедление моторики кишечника или замедление опорожнения желудка, теоретически улучшают вса­сывание, так что эмпирически назначают коде­ин и лоперамид. Эти препараты назначают до еды, часто в более высоких дозах. Однако приме­нение кодеина сопровождается риском возникнове­ния зависимости, а результаты клинических исследо­ваний неоднозначны в отношении обоих препаратов, так что для индивидуальной оценки необходимо ежедневное взвешивание пациента и учет количества кишечного отделяемого. Препараты, увеличивающие объем стула, оказались неэффективны в отношении снижения количества отделяемого через стому.

Для лечения гипероксалатурии можно применять колестирамин, однако у пациентов с еюностомой его применение невозможно, так же как и у паци­ентов с еюноободочным анастомозом, поскольку у них колестирамин® снижает концентрацию солей желчных кислот ниже минимального уровня, необ­ходимого для мицелообразования. В этом случае на­рушается всасывание жиров и возникает стеаторея. Нелишне в таком случае произвести оценку резуль­татов долгосрочной терапии, особенно учитывая зону всасывания. Назначение таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, в данном случае невозможно.

Коррекция диеты при кишечной недостачточности

Хотя первоначально питание должно быть па­рентеральным, энтеральный путь введения все-таки предпочтительнее. Питание через рот следует вводить постепенно, с оценкой состояния после каждого до­бавления. При этом по-прежнему необходимо огра­ничивать прием пациентом жидкости и продолжать назначение регидратирующих растворов для приема внутрь, препаратов, снижающих секрецию желудка, и антидиарейных препаратов, которые назначают за 30-60 мин до приема пищи. Следует избегать прие­ма жидкости одновременно с пищей, поскольку это усиливает потери. Важно на этом этапе продолжать внутривенную поддерживающую терапию, поскольку это позволяет уменьшить жажду у пациента. В ран­нем периоде второй клинической стадии пациенту может потребоваться полное парентеральное питание, поскольку гиперсекре­ция желудка в ответ на поступление малейших ко­личеств пищи может нарушить вновь сложившийся водный баланс.

Изменение режима питания на «скользящий» или «частый мелкими порциями» увеличивает временное окно для всасывания в тонком кишечнике. Кроме того, постановка на ночь назогастрального зонда или эндо­скопическое наложение чрескожной гастростомы позволяет использовать непродуктив­ное при других условиях для всасывания ночное время. Если потери с кишечным содержимым остаются на высоком уровне, можно назначить пациенту ок- треатид начиная с 50—100 мг подкожно 3 раза в сутки. Дополнительно назначают внутрь капсулы магния оксида (по 12-16 ммоль в сутки) и инфузионную те­рапию, от которой постепенно отказываются. Может потребоваться заместительная терапия препаратами магния для внутривенного введения или поочередно с приемом внутрь.

Точное соотношение внутривенного и паренте­рального питания для восполнения потребностей сильно различается у разных пациентов. Как прави­ло, на практике суточные потери через стому/свищ менее 1500 мл удается компенсировать путем одно­го лишь энтерального питания; при потерях от 1500 до 2000 мл необходимо возмещение воды и натрия, обычно путем подкожного или внутривенного введе­ния, но не за счет парентерального питания. Суточ­ные потери более 2000 мл требуют назначения парен­терального питания. По мере адаптации потребность в парентеральном питании меняется. Этот процесс может занимать до 2 лет и у детей может протекать весьма драматично.

Цели лечения и мониторинг состояния

Клинически цель лечения — обеспечить состоя­ние пациента, при котором он не будет испытывать постоянной жажды и не будет иметь признаков де­гидратации, обеспечить приемлемое физическое со­стояние, энергообеспечение и внешний вид. С точки зрения биохимических показателей целевыми служат следующие величины:

• кишечное отделяемое: <2 л/сут;
• моча: >1 л/сут;
• Nа+ мочи: >20 ммоль/л;
• потеря массы тела не более чем на 10% нормы.

В первой стадии для оценки состояния служат те же критерии, что и для всех послеоперационных па­циентов (температура, пульс, артериальное давление, оценка ортостатической гипотонии, диурез и суточный контроль мочевины и электролитов), плюс определе­ние концентрации натрия в моче в произвольный мо­мент времени. Если концентрация натрия в моче ниже 20 ммоль/л, вероятно, что у пациента дефицит натрия. По мере стабилизации состояния пациента ежедневно проводят мониторинг баланса жидкости в организме и взвешивание пациента, а частоту осмотров пациента снижают. При помощи специально разработанных для простоты и точности учета таблиц продолжают тща­тельный учет поступающей жидкости и потерь. При достижении контроля над балансом жидкости в орга­низме и после устранения всех связанных с операцией очагов инфекции проводят повторную оценку состоя­ния питания пациента. Ее выполняют, рассчитывая индекс массы тела, определяя толщину кожной склад­ки и концентрацию альбумина в сыворотке. Одновре­менно оценивают возможность возврата к нормальной деятельности. По мере перехода пациента к третьей стадии — стадии максимальной адаптации — проводят оценку дефицита основных нутриентов (табл. 17-1) и выявляют возможные редкие осложнения (блок 17-3).

Полное парентеральное питание

Полное парентеральное питание применяют, с одной стороны, как времен­ную меру, направленную на поддержание потребно­стей в жидкости и энергии, пока не наступит адап­тация тонкого кишечника, а с другой стороны — как самостоятельный метод лечения. Во время третьей клинической стадии данный метод можно применять как неполное парентеральное питание. Сохранение энтерального питания имеет ряд преимуществ, даже при невозможности обеспечить за его счет энергети­ческие потребности. Энтеральное питание позволя­ет поддержать нормальную микрофлору кишечника, увеличивает степень адаптации ЖКТ и способству­ет профилактике желчекаменной болезни. По мере накопления знаний появилась возможность обеспе­чивать полным парентеральным питанием пациентов в домашних условиях. Это оказалось огромным преимуществом для пациентов, нуждающихся в полным парентеральном питании и не требующих другого лече­ния. Нельзя переоценить преимущества домашнего окружения для морального и психологического со­стояния пациента, который должен был долгое вре­мя находиться на стационарном лечении.

Блок 17-3. Осложнения кишечной недостаточности

Ранние

• Дегидратация
• Гипонатриемия
• Шок
• Гипокалиемия

Отсроченные
• Нарушение психоэмоционального состояния
• Потеря массы тела
• Иммунные нарушения
• Пептические язвы
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Воспаление проксимального участка кишечника
• Диарея
• Избыточный рост микроорганизмов (в кишечнике)
• Экскориации вокруг стомы

Поздние

• Синдромы, обусловленные дефицитом витаминов
• Задержка роста у детей
• Депрессия
• Заболевания печени, связанные с полным парентеральным питанием
• Рецидивирующий сепсис
• Осложнения, связанные с наличием внутривенного катетера для питания
• Желчнокаменная болезнь
• Лактатный ацидоз
• Мочекаменная болезнь

Возможность проведения полного парентерального питания на дому зависит от стабильности состояния пациента, наличия сопут­ствующей патологии, подходящих социальных усло­вий и уровня подготовленности пациента, а также от наличия подготовленной команды специалистов, обеспечивающих техническую поддержку и рекомен­дации пациенту. И даже при соблюдении всех этих условий полное парентеральное питание на дому не проходит без осложнений, лидирующее место среди которых занимает катетерный сепсис. Во избежание этого необходимо тщательное соблюдение правил асептики, как со сто­роны команды обеспечения, так и самим пациентом.

Для обучения пациента досконально точному об­ращению с катетером для парентерального питания необходимо около 3 нед. Столько же времени не­обходимо для обучения среднего медицинского пер­сонала, работающего в стационаре. Кроме выше­указанных, могут встречаться и другие осложнения, включая окклюзию катетера, нарушение функции печени, образование желчных камней и поражение костей. Имеются тщательно разработанные ру­ководства по проведению парентерального питания.

Анатомия

Определение типа анатомических нарушений имеет важное значение как для составления плана лечения, так и для прогнозирования долгосрочных результатов. Этот этап может варьировать от опреде­ления длины оставшейся части тонкого кишечника, что указывает на возможную необходимость в посто­янном проведении полного парентерального питания, до определения строения кишечно-кожных свищей, что позволяет планиро­вать дальнейшее хирургическое лечение. Ключевые моменты для этого — определение уровня сохранен­ной тонкой кишки, уровень отхождения свища (при его наличии) и строение свищевого хода.

Метод выбора при данной патологии — рентгеноконтрастные исследования, включая пассаж бария по кишечнику, ретроградное заполнение при помо­щи клизмы и фистулографию. Необходимо активное обсуждение результатов исследования командой по проведению парентерального питания совместно с рентгенологом, поскольку каждый случай по-своему уникален и ставит различные задачи.

Защита кожи

Защита кожи — обязательный компонент лечения пациентов с энтеральной недостаточностью. Уход за кожей в области свища или стомы чрезвычайно ва­жен и может потребовать экстренного хирургическо­го вмешательства, что влияет на последующую хи­рургическую тактику. Щелочное отделяемое тонко­го кишечника вызывает болезненную экскориацию кожи вокруг стомы или свища. С одной стороны, это деморализует пациента, а с другой — приводит к быстрым видимым осложнениям. Выраженность проблемы зависит от выполненной операции (мини­мальные проявления при концевой илиостоме, затем при наружных кишечных свищах, до самых тяжелых при лапаростоме и множественных открытых пет­левых стомах). Для решения этой проблемы необ­ходим специальный уход за стомой опытными ме­дицинскими сестрами с использованием различных приспособлений соответствующей формы, широких бандажей и защитных повязок и мазей для защиты кожи, а также приспособлений для удержания тон­кокишечного отделяемого. В некоторых ситуациях показано экстренное хирургическое лечение, чтобы заново сформировать стому или наложить прокси­мальную стому при дистальном наружном кишечном свище.

Со временем раны могут значительно затянуться. Как правило, это вопрос времени, питания и мер по уходу за кожей. При лапаростоме обычно происходит значительное уменьшение ее размера и по мере роста грануляций петли кишечника под ними становятся неразличимы.

Планирование хирургического вмешательства

Хирургическое вмешательство должно быть тща­тельно спланировано; часто его выполнение отсро­чено. В случае обусловленной наличием кишечно- кожного свища кишечной недостаточности ранние хирургические вмешательства, направленные на за­крытие свища, противопоказаны в связи с высокой смертностью из-за сепсиса, истощения и сложностей поддержания водно-электролитного баланса. Показания к раннему хирургическому вмешательству следующие:

• дренирование гнойного очага;
• иссечение ишемизированного участка кишки;
• вскрытие абсцесса через кишечную стенку;
• наложение контролируемой проксимальной стомы;
• временное выведение проксимального и дисталь­ного концов анастомоза при его несостоятельно­сти.

Как правило, это септические пациенты, что обу­словливает высокую смертность при выполнении вмешательств в этой группе. Ранние оперативные вмешательства у таких пациентов можно выполнять лишь в угрожающих жизни ситуациях, причем реше­ние об операции необходимо принимать обдуманно, поскольку ранние операции могут стать причиной множественных осложнений.

Реконструкция

При рассмотрении вопроса о выполнении рекон­структивного вмешательства необходимо, чтобы па­циент находился в удовлетворительном состоянии, без признаков дегидратации, истощения или сепсиса. Цель описанного выше лечения — обеспечить такое состояние пациента, чтобы выполнение операции было максимально безопасным. Таким образом, при решении вопроса об оперативном лечении необходи­мо определить, когда следует выполнять вмешатель­ство и в каком объеме.

Принятие правильного решения о сроках про­ведения вмешательства жизненно важно. В 60-х гг. XX в. Эдмунде и соавт. представили наблюдение, что проводимое в ранние сроки консервативное лечение сопровождает летальность 80%, а при хирургическом лечении летальность составила 6%. С тех пор под­держивающая терапия в значительной степени изме­нилась, в особенности благодаря внедрению полного парентерального питания. В 1978 г. Ребер и соавт. предложили выполнять плановое оперативное лечение после эрадикации септических очагов. Они сообщают о спонтанном за­крытии ряда кишечно-кожных свищей, причем 90% закрылись в течение первого месяца, а оставшиеся 10% в течение второго. В более поздние сроки само­произвольного закрытия свищей отмечено не было. Как было указано выше, выполнять оперативные вмешательства в ранние сроки чрезвычайно сложно из-за выраженности спаечного процесса. Важно от­ложить вмешательство до того момента, пока спайки не станут менее плотными, т.е. риск ятрогенных по­вреждений станет ниже.

Часто бывает необходимо отложить вмеша­тельство на 5—6 мес после первой операции. Клиническим критерием подходящих усло­вий служит пролабирование стомы или сви­ща и пальпаторное впечатление раздельного движения брюшной стенки и лежащего глуб­же кишечника.

Второй вопрос, встающий перед хирургом, — ка­кой вариант реконструктивного вмешательства сле­дует выполнить? Подходить к решению этого вопро­са нужно индивидуально. Операции могут различать­ся — от соединения концевой илеостомы с ободоч­ной кишкой для восстановления непрерывности до специальных операций, направленных на увеличение всасывания питательных веществ и жидкости за счет замедления кишечного транзита или путем увеличе­ния всасывающей поверхности. Как правило, вопрос о выполнении таких вмешательств решают только на третьей стадии, когда происходит максимальная адаптация пациента.

Клиническое применение нашли такие варианты хирургического лечения, как антиперистальтический поворот небольших сегментов тонкой кишки, изоперистальтическая интерпозиция ободочной кишки, сужение и удлинение тонкой кишки. Два первых варианта рассчитаны на замедление транзита кишечного содержимого за счет антипери­стальтического движения или интерпозиции ткани толстой кишки. Эти операции позволяют добиться некоторого клинического улучшения, но они сопря­жены с риском утраты еще какого-то участка тон­кой кишки, непроходимости или несостоятельности анастомоза. Сужение и удлинение тонкой кишки с определенным успехом применяют у детей. Суть операции состоит в продольном рассечении расши­ренного участка кишки на два с сохранением кро­воснабжения обоих участков за счет осторожного разделения сосудов от самой верхушки брыжейки в соответствии с питаемым сегментом. После этого формируют трубчатую структуру, и оба участка сое­диняют последовательно. Однако при этой операции не образуется новой слизистой оболочки, а наличие длинной линии анастомоза сопровождается риском многочисленных спаек и стеноза.

Такие методы, как формирование искусственных клапанов, петель с рециркуляцией содержимого, имплантация электрических водителей ритма, сужение и пликация, выращивание новой сли­зистой оболочки и механическое растяжение тканей, пока носят экспериментальный характер и не опробованы в клинической практике или их при­менение ограничено единичными клиническими случаями.

Наружный кишечный свищ

Высокие тонкокишечные свищи с обильным от­деляемым становятся причиной кишечной недоста­точности за счет функционального укорочения ки­шечника. Часто такая ситуация сопровождается зна­чительными сложностями, связанными с сепсисом, истощением и трудностями поддержания водного баланса. Первоначальное лечение проводят по описанной выше методике.

Самостоятельное заживление свищей зависит от патологии, приведшей к их возникновению. После­операционные свищи заживают примерно в 70% слу­чаев, обычно в течение первых 6 нед с момента начала полного парентерального питания. Осложняют заживление свищей как факторы, характерные для самого свища (блок 17-4), так и общие, включая сепсис, алиментарное истоще­ние и инфильтрацию свищевого хода в результате заболевания, приведшего к возникновению свища (злокачественные заболевания, болезнь Крона или туберкулез).

Блок 17-4. Факторы, влияющие на самопроизвольное заживление сви­щей

Хирургическое лечение свищей часто включает импровизации, поскольку, несмотря на детальное обследование, в ходе операции может обнаружиться много неожиданного. Общие принципы лечения хо­рошо описаны. Вскрывают брюшную полость и осторожно мобилизуют тонкий кишечник, посколь­ку спаечный процесс обычно достаточно выражен. Участок кишки со свищом иссекают целым блоком, а оставшиеся концы кишки анастомозируют между собой. Операция включает иссечение всех компо­нентов брюшной стенки и кожи, составляющих сви­щевой ход. Если приходится накладывать анастомоз в зоне остаточного гнойного очага, можно предва­рительно вывести стому. Ушивание брюшной поло­сти создает определенные трудности, и при нехватке собственных тканей брюшной стенки может потре­бовать использование викриловой сетки {vicryl) для закрытия дефекта апоневроза.

Реабилитация

Основная цель лечения в целом — сохранение для пациента возможности работать и вести нормальный образ жизни или максимально близкий к нему, на­сколько это возможно. Реабилитация как этап лечения заслуживает особого внимания, поскольку пациент в целом проводит в стационаре долгое время, порой бо­лее 6 мес. Реабилитация должна быть многопрофиль­ной, включая уход за стомой, физиотерапию, диету и производственную гигиену. Необходимо детально объяснить пациентам с обильным стомийным отде­ляемым, как осуществлять уход за стомой, а пациентов с сохраненной непрерывностью кишечника, страдаю­щих недержанием жидкого стула, передать под наблю­дение социальной службы по уходу за пациентами с недержанием стула. Направление медицинских работ­ников в помощь социальной службе дает значительные преимущества. Ряд пациентов нуждаются в поддержи­вающей внутривенной терапии — или физиологиче­ским раствором, или полное парентеральное питание. Для того чтобы выписать из стационара, пациентов необходимо обучить уходу за катетером для питания.

Пациенту может потребоваться психологическая поддержка. Для этого следует проинформировать его о существовании соответствующих организаций и дать их координаты. Нужно рассмотреть вопрос о необходимости долгосрочного наблюдения. Это мо­жет быть необходимо при продолжительном парен­теральном питании на дому или при рецидиве забо­левания, приведшего к кишечной недостаточности. Продолжительное наблюдение включает регулярную оценку и коррекцию проводимого лечения, замести­тельную терапию витамином В_]2 (если было удалено более 1 м терминального участка подвздошной киш­ки) и определение уровня других микронутриентов — цинка, железа, фолиевой кислоты и жирорастворимых витаминов.

СОТРУДНИЧАЮЩИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Как и при многих других хронических заболева­ниях, для помощи во всестороннем лечении созданы поддерживающие структуры.

Группа поддержки пациентов с энтеральной недо­статочностью называется «Пациенты на внутривен­ном и назогастральном питании» (PINNT — Patients on Intravenous and Nasogastric Nutrition Therapy, 258 Wennington Road, Rainham, Essex RM13 9UU). Пе­диатрический вариант группы поддержки называется полу-PINNT. Кроме сочувствия и советов от паци­ентов, находящихся в аналогичной ситуации, орга­низация может предоставить на время портативное оборудование, чтобы иметь возможность провести выходные вдали от дома.

Профессиональную помощь оказывает Британ­ская ассоциация парентерального и энтерального питания (БАПЭН, BAPEN, PO Box 922, Maidenhead, Berkshire SL6 4SH). Общее наблюдение (учет) за па­циентами с энтеральной недостаточностью проводит Британская организация учета пациентов на искус­ственном питании (БОУПИП, BANS, 4 Low Moor Road, Lincoln LN 3JY), которая проводит перепись пациентов, находящихся на продолжительной ну- тритивной поддержке. Что еще более важно, фар­мацевтические компании, поставляющие различные питательные смеси, также принимают участие в обе­спечении и доставке контейнеров пациенту на дом. Кроме того, организация обеспечивает заключение контракта, который гарантирует работу необходимых для сохранения питательных смесей холодильников и экстренное обеспечение пациентов в случае неис­правности оборудования.

Многопрофильная команда поддержки

Фундаментальный принцип ухода за пациентами с кишечной недостаточностью — многопрофиль- ность команды, обеспечивающей наблюдение за пациентом. Уход за пациентом с кишечной недо­статочностью — продолжительный процесс, требу­ющий участия гастроэнтерологов, хирургов и меди­цинских сестер. Средний медицинский персонал в палате интенсивной терапии и в стационаре, специ­ально подготовленные диет-сестры и команда обе­спечения парентерального питания на дому состав­ляют основу оказания помощи таким пациентам и их родственникам. Различные функции каждой из этих групп и их раздельное положение в простран­стве делают необходимым координацию подходов на каждом этапе к каждому конкретному пациенту. Дискоординация действий этих групп приводит к замешательству и деморализации столь ранимых па­циентов, которые вынуждены были провести про­должительное время в стационаре, истощены своим заболеванием и не имеют в перспективе возможно­сти нормально питаться или вовсе не смогут полно­стью функционально восстановиться. Выжившие пациенты с трудом принимают значительные огра­ничения своих жизненных возможностей. Это осо­бенно характерно для молодых пациентов, которые составляют значительную часть данной группы. Для подростков в переходном возрасте неприятие огра­ничений, связанных с медицинскими показаниями, может создать угрозу для жизни. Для обеспечения ухода за пациентами с энтеральной недостаточно­стью необходим высокий уровень профессиональ­ной подготовки персонала, что требует создания специализированных центров по его подготовке и поддержанию навыков. Кроме того, благоприятные условия работы помогут предотвратить частую сме­няемость персонала и последующую утрату навы­ков. Координация достигается за счет единообраз­ного подхода и доверительных отношений, ежене­дельных обходов консультантов и согласованной концепции лечения пациента, которая детально от­ражена в протоколах, но позволяет гибко подходить к различным медицинским и социальным потреб­ностям.

Кишечная недостаточность: критерии отбора пациентов для направления в специализированный центр

Ниже приведены критерии отбора пациентов, нуждающихся в направлении в национальные спе­циализированные центры по лечению кишечной не­достаточности.

• Признаки кишечной недостаточности в течение 6 нед без признаков улучшения и/или в сочетании с трудностями венозного доступа.
• Множественные кишечные свищи в области пол­ного расхождения краев раны брюшной стенки.
• Кишечный свищ, лечение которого невозмож­но в условиях конкретного отделения (например, рецидив свища в неспециализированном отделе­нии), или второй и третий рецидив свища при ле­чении в колопроктологическом центре.
• Полная или почти полная резекция тонкого ки­шечника с оставлением менее 30 см кишки.
• Рецидив проблем с осуществлением венозного доступа у пациентов, нуждающихся в поддерживаю­щем парентеральном питании. К таким проблемам относятся тяжелые рецидивирующие инфекции и рецидивирующий венозный тромбоз, приведший к облитерации всех обычных мест венозного доступа на верхних конечностях и шее.
• Персистирующее инфекционно-воспалительное поражение брюшной полости, осложненное тяже­лыми метаболическими нарушениями (сопрово­ждающееся гипоальбуминемией), при неэффектив­ности дренирования гнойных очагов под контро­лем лучевых методов или открытым путем и при необходимости нутритивной поддержки.
• Метаболические осложнения, связанные с нали­чием свищей или стомы с обильным отделяемым, не поддающиеся коррекции при помощи медикамен­тов и изменения режима питания и требующие про­должительного внутривенного питания. Нарушения функции печени и почек, связанные с парентераль­ным питанием, не поддающиеся метаболической и алиментарной поддержке.
• Хроническая кишечная недостаточность (вне зависимости от причин) в стационаре при отсут­ствии опыта/возможности обеспечения терапев­тической/хирургической помощи и нутритивной поддержки таким пациентам.

Лечение кишечной недостаточности — интен­сивно развивающееся направление в медицине. По­следние достижения, включая полное парентеральное питание на дому, а также лучшее понимание патофизиологии процессов, про­исходящих при массивных резекциях тонкой кишки, позволяет врачам лечить и поддерживать таких паци­ентов, обеспечивая продолжительную выживаемость. Пациенты, страдающие кишечной недостаточностью, представляют сложные случаи в плане хирургического и терапевтического подходов и требуют длительного многопрофильного лечения (блок 17-5). Для более эффективного лечения таких пациентов по указанию правительства в Англии созданы два межрегиональных центра под контролем Национального полномочного специализированного консультативного центра. Один центр находится в клинике Святого Марка в Лондоне (Northwick Park, Watford Road, Harrow, Middlesex HA1 3UJ), другой — в клинике Хоупа в Салфорде (Норе Hospital, Stott Lane, Salford, Manchester Мб 8HD). На эти клиники возлагают определенные надежды, а именно: концентрация специалистов позволит до­стичь прогресса в лечении столь сложных пациентов.

Блок 17-5. Протокол лечения пациентов с энтеральной недостаточностью, используемый в клинике Святого Марка

Обеспечение стабильности пациента

• Ограничить прием жидкости внутрь до 500 мл/сут Получить и поддерживать надежный венозный доступ
• Назначают внутривенно натрия хлорид 0,9% до тех пор, пока концентрация натрия в моче не превысит 20 ммоль/л Поддерживать водно-электролитный баланс путем внутривенной инфузии
• Жидкость: объем рассчитывают, исходя из потерь за предыдущие сутки и с учетом данных ежедневного измерения массы тела
• Натрий: 100 ммоль/л на каждый литр кишечного отделяемого за предыдущий день плюс 80 ммоль (при избыточном количестве кишечного отделяемого — больше)
• Калий: 60-80 ммоль/сут
• Магний: 8-14 ммоль/сут
• Калории, белки, витамины, микроэлементы: только при неадекватном кишечном всасывании Вторая стадия: переход на энтеральное питание
• Продолжают поддерживающую внутривенную терапию
• Начинают давать мелкими порциями пищу с большим содержанием пищевых волокон
• Назначают противодиарейные препараты за 30-60 мин до еды
• Назначают препараты, снижающие желудочную секрецию
• Назначают прием внутрь регидратирующих растворов. Не рекомендовано принимать жидкости совместно с приемом пищи
• Прием жидкости (неэлектролитных растворов) ограничен количеством 1 л/сут
• Рекомендовано принимать пищу и поддерживающие питательные растворы в пределах оговоренных количеств Рассмотреть вопрос о зондовом энтеральном питании
• Назначают внутрь капсулы магния оксида по 12-16 ммоль/сут
• Если потери с кишечным отделяемым остаются большими, назначают октреотид по 50-100 мг подкожно три раза в сутки
• Постепенно отказываются от внутривенной терапии Третья стадия: реабилитация
• Пациент и члены его семьи должны осознать произошедшие физиологические изменения и внести в образ жизни изменения, необходимые для лечения
• Пациентам с обильным отделяемым через стому необходимо детально разъяснить методику ухода за стомой
• Передать пациентов с сохранением непрерывности кишечного тракта и недержанием кала в связи с жидким стулом под наблюдение социаль­ной службы по уходу за пациентами с недержанием стула
• Связать пациента с медицинским работником социальной службы для помощи в получении льгот
• Если невозможно отказаться от внутривенной терапии в связи продолжающимися обильными кишечными потерями (>2 л/сут), необходимо обучить пациента и его семью выполнению внутривенных инфузий в домашних условиях

Долгосрочное лечение

• Регулярный контроль и коррекция проводимого лечения
• При резекции более 1 м подвздошной кишки необходимо проводить заместительную терапию витамином В_]2
• Необходимо контролировать уровень других пищевых элементов, таких, как цинк, железо, фолиевая кислота и жирорастворимые витамины