Наиболее распространенными внекишечными проявлениями при воспалительных заболеваниях кишечника являются периферический артрит, афтозный стоматит, увеит и эритема.
Афтозный стоматит или афты являются наиболее распространенными поражениями слизистой оболочки полости рта, в то время как трещины и свищи являются наиболее частым поражением перианальной слизистой оболочки. Узловатая эритема и гангренозная пиодермия являются по механизму иммунореактивными в результате основного заболевания кишечника. Кроме того, поражения кожи у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника , такие, как пеллагра и хейлит, могут быть также вызваны дефицитом питательных веществ. Часто наблюдаются побочные эффекты в виде кожных проявлений от лечения стероидами и иммуносупрессантами. Выявлено, что с воспалительными заболеваниями кишечника связаны и такие болезни кожи, как псориаз и витилиго (Timani and Mutasim, 2008).
Кожные проявления при воспалительных заболеваниях кишечника в зависимости от патогенеза подразделяются на следующие типы (Danese et al., 2005; Mnif et al., 2010; Levineand Burakoff, 2011):
Специфические поражения кожи или гранулематозные поражения кожи с гистологическими особенностями, характерными для основного заболевания кишечника.
Реактивные кожные проявления воспалительных заболеваниях кишечника с иммунологическими механизмами, вызванными общими антигенами кишечных бактерий и бактерий кожи.
Поражения кожи или дерматоз, связанные с воспалительнымизаболеваниями кишечника .
Вторичные кожные поражения, возникающие либо из-за осложнений воспалительных заболеваниях кишечника , либо побочных эффектов от лечения воспалительных заболеваниях кишечника .
1.Специфические поражения кожи или гранулематозные поражения кожи с гистологическими особенностями, характерными для основного заболевания кишечника.
Кожная или метастатическая форма болезни Крона является редким осложнением и характеризуется наличием специфического гранулематозного поражения кожи с той же гистопатологией, которая наблюдается при болезни Крона (неказеозные гранулемы в слое дермы с многоядерными гигантскими клетками, окруженные лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами) (Georgiou et al., 2006). Она чаще встречается у взрослых женщин с установленным диагнозом болезнь Крона с поражением кишечника (Georgiou, 2006). Эта форма заболевания представлена многочисленными подкожными узелками или незаживающими язвами на нижних конечностях, редко с локализацией в области гениталий (вульвы или яичек); могут возникать псевдокондиломы, имитируя генитальные бородавки (Georgiou et al., 2006; Larsen et al., 2010). Кожная форма болезни Крона может подразделяться на две: генитальная (56%), которая более характерна для детей (характеризуется отеком, покраснением, трещинами и язвами половых губ, мошонки или полового члена) и негенитальная (44 %), которая наиболее часто поражает нижние конечности (38%), живот и туловище (24%), верхние конечности (15%), лицо и губы (11%), а также область складок (8%). По-видимому, эти кожные проявления не связаны с активностью воспаления кишечника или его реакцией на лечение ( Lestre et al., 2010).
В лечении этой формы заболевания используются различные методы: стероиды (системные, топические, местные), сульфасалазин, метронидазол, азатиоприн, метотрексат, гипербарическая оксигенация и анти-TNF-? антитела (Lestre et al., 2010). В случаях с тяжелыми кожными язвами, не реагирующими на терапию, может применяться хирургическая резекция совместно с пероральным введением сульфата цинка (Georgiou et al., 2006).
Перианальные поражения. Перианальная форма болезни Крона включает эритему, абсцессы, язвы, трещины, свищи и встречается примерно у 50% пациентов с болезнью Крона в какой-то момент в течение заболевания (Danese et al., 2005). Перианальные трещины и свищи, как правило, одни из самых распространенных кожных поражениях ВЗК, наблюдаются в основном при болезни Крона (20-60%) и редко при язвенном колите (Lebwohl and Lebwohl, 1998). Перианальные трещины и свищи связаны с непосредственным вовлечением в патологический процесс кожи и слизистой оболочки с развитием механизма, подобному имеющемуся при развитии конкретного ВЗК, и могут предшествовать на несколько лет кишечным проявлениям (Ploysangam et al., 1997;. Lebwohl and Lebwohl, 1998). Трещины, как правило, безболезненны и расположены в области ануса, в то время как свищи проявляются чаще как вторичное осложнение анальной трещины. Свищи бывают внутренними или кишечно-кожными и могут подрывать края язвы и разрушать анальный сфинктер (Danese etal., 2005).
В лечении перианальных трещин рекомендуется применение мази глицерил тринитрата (нитроглицерина), в некоторых случаях эффективны инъекции ботокса в пораженную зону анального сфинктера (Jonas and Scholefield, 2001). В случаях с ограниченным эффектом от применения этих соединений могут быть использованы антагонисты кальциевых каналов (дилтиазем) или боковая внутренняя сфинктеротомия (Singhetal., 2009). Лучший эффект при лечении перианальных свищей наблюдается от сочетания терапевтического и хирургического лечения (Lewis and Мaron, 2010). Терапевтические агенты включают в себя антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин), иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин, такролимус) и инфликсимаб (Lewis and Мaron, 2010). Из оперативных вмешательств применяются рассечение свища для свищей низкого уровня (ниже зубчатой ??линии), заранее созданный лоскут на ножке или тампонада свища для свищей высокого уровня (выше зубчатой ??линии), проктэктомия с наложением колостомы при тяжелом перианальном поражении с вовлечением прямой кишки (Georgiou, 2006; Lewis and Мaron, 2010).
Орофациальные поражения. Орофациальная форма болезни Крона может предшествовать типичным кишечным симптомам и манифестировать за несколько месяцев или нескольких лет до развития основного заболевания. Ее проявления и степень тяжести не всегда коррелируют с активностью основного заболевания кишечника. Орофациальные поражения встречаются у 5-20% пациентов с болезнью Крона и включают в себя афтозный стоматит, вегетирующий гнойный стоматит, ангулярный хейлит и изъязвление слизистой оболочки рта, десен, хронические трещины нижней губы (Trost and McDonnell, 2005; Georgiouetal., 2006). Биопсия поврежденных участков у пациентов с болезнью Крона хотя требуется и достаточно редко, но может выявить неказеозные гранулемы, похожие на гранулемы при поражении кишечника.
Афтозный стоматит или язвы, как правило, располагаются на слизистой щек и губ, они являются более распространенными при болезни Крона (10%), чем при язвенном колите (4%) (Vavricka etal., 2011). Свежие афтозные язвы небольшие, неглубокие, круглой или овальной формы, имеют сероватое дно и могут быть болезненным, но заживают в течение 2 недель без образования рубцов. Однако при рецидивировании язвы становятся больше, могут не заживать в течение 6 недель и часто оставлять шрамы (Timani and Мutasim, 2008). Патогенез афтозного стоматита при язвенном колите до сих пор не известен. С применением витаминотерапии данные поражения обычно не заживают.
Афтозный стоматит чаще встречается при обострении болезни Крона и язвенного колита (Vavricka et al., 2011.). Лечение афтозного стоматита является симптоматическим и включает местные анестетики, такие как ксилокаин, стероидные мази или топические стероиды. Системные стероиды, иммуномодуляторы и анти-TNF-?-терапия используются в тяжелых или рефрактерных случаях (Trost and McDonnell, 2005; Timani and Мutasim, 2008; Levineand Burakoff, 2011). Для вторичной бактериальной суперинфекции могут применяться местно антибиотики, хотя потребность в их применении возникает довольно редко (Levine and Burakoff, 2011).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.