Афоризм «чем больше живет больной до операции, тем меньше после нее» вполне справедлив по отношению к синдрому острой кишечной непроходимости. Во-первых, по сборной статистике различных авторов, в первые 6 часов от начала заболевания госпитализируется только 9—40 % больных, а в течение 24 часов — 19—46 %. Во-вторых, летальность среди пациентов, госпитализированных до 24 часов от начала заболевания, составляет 3—16 %, а после 24 часов — 17-35 %.
Из основных причин летальных исходов более 50 % приходится на долю перитонита, развивающегося как до операции, так и осложняющего течение послеоперационного периода. В 24—34 % случаев смерть больных наступает от эндогенной интоксикации, тяжедых нарушений водно-электролитного обмена, а в 16—26 % пациенты погибают от пневмонии, сердечно-сосудистой недостаточности, тромбоэмболических осложнений послеоперационного периода.
Лечение кишечной непроходимости. Диагноз острой кишечной непроходимости должен быть показанием к выполнению неотложной операции. Тяжелое состояние больного является показанием для начала инфузионной терапии с догоспитального этапа, в том числе и возможного продолжения ее во время транспортировки в лечебное учреждение.
При убедительном диагнозе на этапе квалифицированной хирургической помощи не следует проводить дифференциально-диагностические исследования с целью определения вида кишечной непроходимости и ее локализации, ибо это может занять довольно много времени и не имеет существенного значения для определения показаний к оперативному лечению кишечной непроходимости.
Предоперационная подготовка перед лечением кишечной непроходимости проводится не более 2 часов с момента поступления в стационар. Это же время отводится на подтверждение диагноза (в сомнительных случаях) и дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.
Предоперационная подготовка включает проведение общегигиенических мероприятий. Обязательно заводится желудочный зонд, эвакуируется содержимое, и с зондом больной подается в операционную.
Совместно с анестезиологом определяется объем и содержание предоперационной инфузионной терапии, направленной в первую очередь на коррекцию водно-элекгролитных нарушений. При состоянии пациента средней степени тяжести внутривенно вводится около 1500 мл раствора Рингера—Локка, 40 % глюкозы с инсулином, спазмолитики, сердечные препараты, витамины. В тяжелых случаях, особенно при узлообразовании, может быть необходимым переливание крови, введение белковых препаратов.
При заполненных дистальных отделах кишечника выполняется очистительная клизма. В большинстве случаев, вопреки широко распространенным рекомендациям консервативного лечения острой кишечной непроходимости, эффект от нее в плане разрешения илеуса весьма сомнителен. Только при каловом завале и завороте сигмовидной кишки с помощью консервативной терапии иногда можно избежать оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости выполняется под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов.
Хирургический доступ — чаще средне-срединная лапаротомия, а после обследования и топической диагностики непроходимости разрез продлевается вверх или вниз. При ущемленных грыжах доступ осуществляется по месту локализации патологического очага.
Задачи оперативного вмешательства предпринятого для лечения кишечной непроходимости — устранение собственно кишечной непроходимости, создание условий для лечения послеоперационного пареза и профилактики рецидивов заболевания.
Как правило, объем оперативного вмешательства определяется степенью ишемических изменений в кишке, вовлеченной в патологический процесс. Кишка с явными признаками нежизнеспособности (отсутствие перистальтики, блеска серозного покрова, пульсации сосудов) подлежит резекции с соблюдением правила — резекцию выполнять отступя 30—40 см проксимально и 15—20 см дистально от видимой границы некроза, так как на таких расстояниях сохраняется адекватное кровоснабжение стенки кишки. В сомнительных случаях после устранения причины непроходимости кишка подлежит «реанимации»: в корень брыжейки вводится 100 мл 0,25 % раствора новокаина со спазмолитиком, кишка обкладывается горячими салфетками. Появление перистальтических волн, пульсации пристеночных и внутристеночных сосудов, порозовение ущемленной петли кишки свидетельствует о ее жизнеспособности.
При резекции тонкой кишки во время лечения кишечной непроходимости более физиологичным считается анастомоз по типу «конец в конец», которому должно отдаваться предпочтение, но не является ошибкой использование и других видов анастомоза — «конец в бок», «бок в бок».
При устранении обширных заворотов, узлообразований и явных признаках некроза кишки резекция выполняется без предварительного устранения механического препятствия, ибо раскручивание, развязывание кишки может вызвать эндотоксический шок вследствие быстрого и обильного поступления в кровеносное русло токсических веществ из некротизированной кишки.
Объем оперативных вмешательств при обтурации кишки инородными телами чаще всего не превышает вскрытия просвета, удаления обтурирующего тела и ушивания раны кишки.
Онкологическая обтурационная толстокишечная непроходимость правого фланка устраняется выполнением гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза.
При невозможности наложения первичного анастомоза удаляется часть кишки с опухолью, ушиванием дистальной части и выведением проксимальной на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного ануса — операция типа Гартмана. При благоприятных условиях (отсутствии грубых микроциркуляторных нарушений в зоне резекции толстой кишки и перитонита) допускается наложение первичного анастомоза. В случаях запущенной иноперабельной онкологической непроходимости рекомендуется использовать обходные анастомозы — илеотрансверзо- , трансверзосигмоанастомоз и другие.
Важное значение при лечении кишечной непроходимости имеет интраоперационная интубация тонкой кишки. Ее выполняют по следующим показаниям:
— тяжелый парез кишечника;
— острая кишечная непроходимость, осложненная перитонитом;
— выраженный спаечный процесс.
Из множества предложенных методик дренирования тонкой кишки предпочтение часто отдают несвищевому методу — назогастроинтестинальной интубации, а при невозможности ее выполнения используют наиболее распространенные в хирургической практике свищевые методы, такие как гастроэнтеростомия по Дедереру, энтеростомия по Житнюку, илеостомия по Майдлю, цекоэнтеростомия и другие.
При выраженном перерастяжении кишечника газом и жидким содержимым после лапаротомии в первую очередь выполняется интубация кишечника и эвакуация его содержимого с целью улучшения условий для полноценного обследования и исполнения самого оперативного вмешательства.
Лечение паралитической кишечной непроходимости основывается на активном консервативном лечении пареза кишечника. При отсутствии эффекта в течение 3 суток предпринимается оперативное лечение кишечной непроходимости с целью интубации кишки. Если диагностирован органический субстрат пареза кишечника (внутрибрюшной абсцесс, перитонит, послеоперационный панкреонекроз и другие), операция предпринимается сразу же после установления диагноза.
Консервативное лечение пареза кишечника должно быть направленным на все звенья патогенеза:
— эвакуацию желудочного содержимого с помощью зонда;
— восстановление нарушенного гомеостаза;
— детоксикационную терапию (гемо- и лимфосорбцию, плазмаферез, энтеросорбцию и другие);
— антибактериальную терапию;
— стимуляцию перистальтики кишечника (перидуральная анестезия, прозерин, питуирин, гипертонические клизмы, комбинирование различных методов);
— новокаиновые блокады (круглой связки печени, сакроспинальная).
Такой же лечение должно проводиться в послеоперационном
периоде после ликвидации кишечной непроходимости.
Больные с хронической кишечной непроходимостью подлежат безотлагательной госпитализации в плановом порядке, всестороннему обследованию с целью обнаружения причины и ее устранения, включая и применение оперативных методов.