Гипоксия плода

Состояние плода при гипоксии может ухудшиться как во время родов, так и до них. Но в последнем случае уловить такое ухудшение сложно.

Постоянный контроль состояния плода оправдан при беременности высо­кого риска (мертворождение в анамнезе, задержка внутриутробного развития, мало- или многоводие, многоплодие, резус-сенсибилизация), неко­торых хронических заболеваниях (артериальная гипертония любой этиологии, сахарный диабет), ослаблении двигательной активности плода, перенашивании беременности. Преобладающая при­чина гипоксии плода — плацентарная недостаточность. Внутриутробная гипоксия про­является задержкой внутриутробного развития, изменениями частоты сердцебиения, повышением резистентности сосудистого русла плода, в тяжелых случаях — смешанным, респи­раторным и метаболическим (за счет образования молочной кислоты) ацидозом. Цели контроля состояния плода — предотвращение его внутри­утробной гибели и гипоксического повреждения головного мозга, при угрозе преждевременных ро­дов оценка безопасности продолжения беременно­сти и решение вопроса о родоразрешении, если оно необходимо. В большинстве случаев используют нестрессовый или стрессовый тест и оценивают биофизический профиль плода.

При нестрессовом тесте регистрируют возник­новение акцелераций в ответ на шевеления плода. В норме возникает две акцелерации продолжитель­ностью 15 с по крайней мере на 15 сокращений в минуту. Аномальный результате нестрессового те­ста указывает на гипоксию плода и требует про­ведения стрессового теста и оценки биофизиче­ского профиля. Стрессовый тест состоит в оценке изменения ЧСС плода в ответ на сокраще­ния матки, спонтанные, вызванные стимуляцией сосков или введением окситоцина. О гипоксии свидетельствует появление поздних децелераций после 3 сокращений матки на протяжении 10 мин. Стрессовый тест противопоказан при дородовом разрыве плодного пузыря, рубце на матке, многоплодии, истмико-цервикальной недостаточности, предлежании плаценты. Цель мониторинга состояния плода — предупреждение его внутриутробной ги­бели или гипоксического поражения головного мозга. Ложноотрицательные результаты стрессо­вый и нестрессовый тесты дают редко, но ложно­положительные наблюдаются довольно часто. Био­физический профиль включает частоту дыхания, количество шевелений, тоны сердца, ЧСС, объем околоплодных вод. Нормальный уро­вень каждого из этих показателей оценивается в 2 балла. Общая оценка 8-10 баллов опасений не внушает, 6 — настораживает и требует повторного определения через 12-24 ч, 4 — немедленного решения вопроса о родоразрешении. Признаки вну­триутробной гипоксии при допплеровском иссле­довании включают ослабление, исчезновение или извращение волн аорты и пупочной артерии. В группе риска у плода ча­сто имеется несколько признаков внутриутробной гипоксии: маловодие, извращение диастолического кровотока в пупочной артерии по данным доппле­ровского исследования, снижение биофизического профиля.

Гипоксию плода диагностируют с помощью кардиотокографии с одновременной регистрацией внутриматочного давления, определения pH кро­ви из кожи головки плода.

Компьютеризированные мониторы анализи­руют при длительной кардиотокографии ЧСС пло­да и реагируют на ее изменения. Для регистрации сердечных сокращений используют ЭКГ-электроды, укрепленные на предлежащей части плода, или размещенный на животе матери УЗ- или фотодат­чик, для регистрации внутриматочного давления — внутриамниальный катетер или укрепленный на брюшной стенке наружный датчик.

О состоянии плода судят по характеру измене­ний ЧСС. Как исходный уровень рассматривают среднюю ЧСС вне сокращений матки. В начале беременности она составляет 155 уд/мин, к 38- 40 нед. — 135 уд/мин. (Пределы колебаний в нор­ме 120-160 уд/мин). Тахикардия (> 160 уд/мин) наблюдается на ранней стадии гипоксии плода, при лихорадке или тиреотоксикозе у матери, введении матери ß-симпатомиметиков или атропина, анемии, инфекциях, а также некоторых сердечных аритми­ях у плода. Последние не свидетельствуют о врож­денных пороках сердца и после рождения нередко исчезают. Брадикардия (< 120уд/мин) возникает при гипоксии плода, введении матери местных ане­стетиков и ß-адреноблокаторов. Иногда ее причи­ной бывает АВ-блокада, связанная с врожденным пороком сердца или изолированная. В норме исходная ЧСС при длительной регистрации колеблется в пределах 3-6 сокращений в минуту. При кратковременной регистрации улав­ливаются изменения между сокращениями. Эти естественные колебания уменьшаются или исче­зают при гипоксии плода или трансплацентарном поступлении таких лекарственных средств, как атропин, диазепам, прометазин, магния сульфат, большинство седативных препаратов и наркотиче­ских анальгетиков. Колебания интервалов между сокращениями менее выражены до 37-38 нед. бе­ременности, во сне и при тахикардии у плода. Мониторинг ЧСС при гипоксии плода позволяет регистриро­вать акцелерации и децелерации в ответ на сокра­щения матки. Ранние децелерации (I тип) возникают при сжатии головки плода. По­вторяющееся уменьшение ЧСС синхронно сокра­щениям матки и пропорционально их амплитуде. Вариабельные децелерации возникают вследствие сдавления пуповины. Для них характерны У-об- разная форма, внезапное начало, повторение при последующих схватках. ЧСС возвращается к ис­ходной с окончанием схватки или после него. Поздние децелерации (II тип) возникают при гипоксии плода во время схватки и пропорционально ее ам­плитуде и повторяются после нее, в промежутках между схватками. Поздние децелерации возникают при артериальной гипотонии у матери, чрезмерных сокращениях матки и гипоксии плода, вызванной любыми другими изменениями состояния матери или плода, падением кровотока в пуповине или плаценте. Рефлекторные поздние децелерации с нормальными колебаниями между сердечными сокращениями отражают компенсированную хро­ническую гипоксию плода, которая сопровожда­ется снижением оксигенации миокарда. Нереф­лекторные поздние децелерации — тревожный симптом глубокого нарушения функции миокарда вследствие гипоксии. В сочетании с уменьшением колебаний ЧСС плода между схватками и возник­новением спонтанных, несвязанных с сокращени­ями матки децелерации они требуют определения рН крови из кожи го­ловки плода или немедленного родоразрешения. Исследование рН крови из кожи головки во время родов при некотором раскрытии шейки матки, по­зволяет подтвердить гипоксию, заподозренную на основании кардиотокографии и окрашивания око­лоплодных вод меконием, и обеспечить экстренное родоразрешение при тяжелой гипоксии плода, что повышает шансы на его выживание и дальнейшее полноценное развитие. И наоборот, нормальные показатели кислотно-основного состояния позво­ляют придерживаться выжидательной тактики. В норме pH крови из кожи головы пло­да, снижается с 7,33 в начале родов приблизитель­но до 7,25 к моменту рождения. Дефицит основа­ний (BE) составляет к этому моменту 4-6 мэкв/л. Определение кислотно-основного состояния помо­гает судить о состоянии плода, в частности, потому, что отражает накопление молочной кислоты в его организме. pH менее 7,25 указывает на гипоксию плода, менее 7,2 — на необходимость немедленного вмешательства. Определение концентрации молоч­ной кислоты в крови из кожи головы, также используют для оценки состояния плода. Взятие крови из кожи головы и другие инва­зивные методы мониторинга могут, хотя и нечасто, осложняться кровотечением (обычно при сопут­ствующих коагулопатиях), случайной пункцией большого родничка, абсцессом волосистой части головы, иногда с остеомиелитом подлежащих ко­стей. Возбудителями последних бывают Staphylo­coccusaureusи грамотрицательные бактерии. Ино­гда возбудителя из гноя выделить не удается. Для выявления ацидоза при гипоксии плода используют также кровь из пупочной артерии, взятую при рождении. Какой именно уровень pH этой крови соответствует вы­раженному ацидозу у плода, точно не установлено, но известно, что при pH ниже 7 большинство ново­рожденных требуют реанимационных мероприятий. Чаще, чем у других детей, у них развиваются дыха­тельная недостаточность, поражения ЦНС, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы. Однако в большин­стве случаев pH ниже 7 последующими нарушени­ями психомоторного развития не сопровождается.