Беременность высокого риска характеризуется повышенной вероятностью самопроизвольного аборта, гибели плода, преждевременных родов, задержки внутриутробного развития, заболевания во внутриутробном или неонатальном периоде, пороков развития и других нарушений.
Среди факторов риска есть как вызывающие нарушения внутриутробного развития, например прием тератогенных препаратов в I триместре беременности, так и являющиеся их следствием, а потому требующие выяснения причины и предупреждения осложнений, например многоводие. На основании анамнеза к группе высокого риска можно отнести 10-20% беременных. С беременностью высокого риска связано почти 50 % перинатальной заболеваемости и смертности. Адекватная оценка риска до родов снижает их. Часть факторов риска возникает в первом и втором периоде родов, поэтому критически важен мониторинг состояние плода во время родов.
Идентификация беременности высокого риска важна потому, что это первый шаг к предупреждению их последствий. Если врач осведомлен о возможной опасности, терапевтические меры могут значительно снизить риск для плода и новорожденных.
Наследственные факторы. Факторами беременности высокого риска являются хромосомные аномалии, пороки развития, наследственные расстройства метаболизма, задержка умственного развития и другие наследственные заболевания у кровных родственников. Следует учитывать, что родители обычно сообщают о таких заболеваниях, только если их проявления очевидны, и в процессе сбора анамнеза задавать наводящие вопросы.
Факторы риска, зависящие от матери. Наименьшая неонатальная смертность и заболеваемость в период новорожденности отмечаются у детей от матерей в возрасте 20-30 лет, находившихся во время беременности под полноценным врачебным наблюдением. Беременность высокого риска наблюдается у подростков и женщин старше 40 лет, особенно первая, чаще сопровождается внутриутробной задержкой развития, гипоксией плода и его внутриутробной гибелью. Немолодой возраст матери повышает, кроме того, риск хромосомных аномалий и не связанных с ними пороков развития.
Риск для плода повышается при заболеваниях матери, многоплодии, особенно монохориальном, инфекциях, приеме некоторых лекарственных средств. Беременность, наступившая в результате успешного применения современных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, инъекции сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки), сопряжена с риском низкой или очень низкой массы тела при рождении, множественных пороков развития, многоплодной беременности. Недоношенность, низкая масса тела при рождении, многоплодие, в свою очередь, повышают риск церебрального паралича.
Беременность высокого риска часто заканчивается преждевременными родами. Прогностические факторы преждевременных родов включают сглаженность шейки матки, инфекции половых органов, присутствие фибронектина плода в секрете шеечного канала и влагалища, дородовое излитие околоплодных вод.
Факторы, позволяющие отнести беременность к группе высокого риска
Заболевания матери, оказывающие повреждающее действие на плод и новорожденного
Много- и маловодие также указывает на принадлежность беременности к группе риска. Хотя обмен околоплодной жидкости происходит быстро, в норме он постепенно (менее чем на 10 мл/сут) увеличивается до 34 нед. беременности, а затем постепенно уменьшается. Объем околоплодной жидкости при нормальной беременности колеблется в широких пределах (500-2000 мл к 40-й неделе). Объем более 2000 мл в III триместре расценивается как многоводие, менее 500 мл — как маловодие.
Многоводие наблюдается в 1-3% беременностей, маловодие — в 1-5%. При УЗИ объем околоплодных вод оценивают по индексу околоплодных вод, который измеряют вертикальным диаметром его части, наполненной жидкостью, в 4 квадрантах. Индекс более 24 см указывает на многоводие, менее 5 см — на маловодие.
Острое многоводие встречается редко и обычно сопровождается поздним самопроизвольным абортом в срок до 28 нед. Хроническое многоводие в III триместре проявляется несоответствием размера матки сроку беременности. Иногда оно диагностируется только во время родов. Многоводие нередко сопровождается преждевременными родами, отслойкой плаценты, пороками развития, в том числе непроходимостью ЖКТ, препятствующей заглатыванию плодом околоплодных вод, последующему их всасыванию, врожденным нервно-мышечным заболеваниями. К многоводию приводит также полиурия плода и его водянка. УЗИ выявляет увеличение объема околоплодной жидкости, сопутствующие пороки развития, водянку плода, асцит или гидроторакс у него. В 60% случаев причину многоводия установить не удается. Для устранения многоводия применяют многократный амниоцентез. Если оно вызвано полиурией плода, назначают беременной короткий курс индометацина. Лечение многоводия показано, если оно вызывает острую дыхательную недостаточность у матери, и при угрозе преждевременных родов. В последнем случае оно дает дополнительное время, позволяющее провести курс кортикостероидной терапии, которая ускоряет созревание легких плода.
Маловодие сопровождает внутриутробную задержку развития, пороки развития, в частности, почек, мочевого пузыря, применение некоторых лекарственных средств, снижающих диурез у плода, поэтому становится очевидным после 20 нед. беременности, когда моча делается основным компонентом околоплодных вод. Если УЗИ выявляет у плода мочевой пузырь нормального размера, следует исключить подтекание околоплодных вод. Маловодие вызывает мелкие аномалии развития, обусловленные сдавлением плода — косолапость, лопатообразные кисти, деформацию носа. Наиболее тяжелое осложнение хронического маловодия — гипоплазия легких. Риск сдавления пуповины во время родов вследствие маловодия частично устраняется интраамниальным введением физиологического раствора. УЗИ при маловодии выявляет уменьшение индекса околоплодных вод до 1-2 см, задержку внутриутробного развития или пороки развития. Нередко маловодие сопровождается повышением уровня а-фетопротеина, задержкой внутриутробного развития, маточными кровотечениями и сопряжено с риском внутриутробной гибели плода.
Для выявления ряда врожденных заболеваний, в том числе синдрома Дауна и других хромосомных аномалий, дефектов нервной трубки и некоторых других структурных аномалий, амавротической идиотии (болезнь Тея-Сакса) и других наследственных расстройств метаболизма, гемоглобинопатий и других наследственных гематологических расстройств и муковисцидоза используют методы антенатальной диагностики: исследование крови матери, УЗИ, исследование околоплодной жидкости и клеток, полученных путем амниоцентеза, биопсия ворсин хориона или тканей плода, исследование крови плода.
Чрезвычайно важна своевременная диагностика осложнений родов и беременности высокого риска, так как они являются ведущей причиной смертности и заболеваемости в первые сутки жизни. Должен настораживать несоответствующий сроку беременности размер матки. Ее увеличение наблюдается при многоплодии, многоводии, размере плода, значительно больше соответствующего сроку беременности, уменьшение — при маловодии и задержке внутриутробного развития. Разрыв плодного пузыря ранее чем за 24 ч до конца родов повышает вероятность внутриутробной инфекции. Чаще он происходит при преждевременных родах. При доношенной беременности разрыв плодного пузыря, как правило, влечет за собой начало родовой деятельности в ближайшие 48 ч, но повышает вероятность хориоамнионита и сдавления пуповины. При сроке беременности до 37 нед. период между разрывом плодного пузыря и началом родовой деятельности может быть значительно дольше, что повышает риск выпадения пуповины, маловодия, отслойки плаценты, неправильного положения плода. При продолжительности более 7 сут возможно развитие гипоплазии легких, деформаций плода и контрактур конечностей, связанных со сдавлением маткой. При затяжных и тяжелых родах велика вероятность гипоксии плода и его механической травмы. В то же время риск гипоксии и внутричерепных кровоизлияний высок и при стремительных родах. Особенно велика опасность гипоксического повреждения головного мозга плода при преждевременной отслойке плаценты, аномалиях ее прикрепления, сдавлении пуповины. Коричневая или зеленая окраска околоплодных вод свидетельствует о внутриутробном отхождении мекония вследствие эпизода гипоксии несколько часов назад. Благополучный исход родов при беременности высокого риска зависит в значительной степени от квалификации акушера, но методы родоразрешения и обстоятельства, диктующие их применение, создают дополнительные опасности. Так, риск внутричерепных кровоизлияний при вакуум-экстракции, применении акушерских щипцов и кесаревом сечении значительно выше, чем при самопроизвольных родах через естественные пути. Причиной смерти новорожденного, извлеченного путем наложения высоких или полостных акушерских щипцов, за тазовый конец или поворота плода из поперечного положения, часто бывает травматическое внутричерепное кровоизлияние.