Беременность высокого риска

Беременность высокого риска характеризуется повышенной вероятностью самопроизвольного аборта, гибели плода, преждевременных родов, за­держки внутриутробного развития, заболевания во внутриутробном или неонатальном периоде, поро­ков развития и других нарушений.

Среди факторов риска есть как вы­зывающие нарушения внутриутробного развития, например прием тератогенных препаратов в I три­местре беременности, так и являющиеся их след­ствием, а потому требующие выяснения причины и предупреждения осложнений, например многоводие. На основании анамнеза к группе высокого риска можно отнести 10-20% беременных. С бере­менностью высокого риска связано почти 50 % пе­ринатальной заболеваемости и смертности. Адек­ватная оценка риска до родов снижает их. Часть факторов риска возникает в первом и втором пери­оде родов, поэтому критически важен мониторинг состояние плода во время родов.

Идентификация беременности высокого риска важна потому, что это первый шаг к предупреждению их послед­ствий. Если врач осведомлен о возможной опас­ности, терапевтические меры могут значительно снизить риск для плода и новорожденных.

Наследственные факторы. Факторами беременности высокого риска являются хромосомные аномалии, пороки разви­тия, наследственные расстройства метаболизма, задержка умственного развития и другие наслед­ственные заболевания у кровных родственников. Следует учитывать, что родители обычно сообща­ют о таких заболеваниях, только если их прояв­ления очевидны, и в процессе сбора анамнеза за­давать наводящие вопросы.

Факторы риска, зависящие от матери. Наи­меньшая неонатальная смертность и заболевае­мость в период новорожденности отмечаются у детей от матерей в возрасте 20-30 лет, находив­шихся во время беременности под полноценным врачебным наблюдением. Беременность высокого риска наблюдается у подрост­ков и женщин старше 40 лет, особенно первая, чаще сопровождается внутриутробной задержкой раз­вития, гипоксией плода и его внутриутробной ги­белью. Немолодой возраст матери повышает, кроме того, риск хромосомных аномалий и не связанных с ними пороков развития.

Риск для плода повышается при заболеваниях матери, многоплодии, особенно монохориальном, инфекциях, приеме неко­торых лекарственных средств. Беремен­ность, наступившая в результате успешного при­менения современных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, инъекции сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки), сопря­жена с риском низкой или очень низкой массы тела при рождении, множественных пороков развития, многоплодной беременности. Недоношенность, низкая масса тела при рождении, многоплодие, в свою очередь, повышают риск церебрального па­ралича.

Беременность высокого риска часто заканчива­ется преждевременными родами. Про­гностические факторы преждевременных родов включают сглаженность шейки матки, инфекции половых органов, присутствие фибронектина плода в секрете шеечного канала и влагалища, дородовое излитие околоплодных вод.

Факторы, позволяющие отнести беременность к группе высокого риска

Заболевания матери, оказывающие повреждающее действие на плод и новорожденного

Много- и маловодие также указывает на принад­лежность беременности к группе риска. Хотя об­мен околоплодной жидкости происходит быстро, в норме он постепенно (менее чем на 10 мл/сут) увеличивается до 34 нед. беременности, а затем по­степенно уменьшается. Объем околоплодной жид­кости при нормальной беременности колеблется в широких пределах (500-2000 мл к 40-й неделе). Объем более 2000 мл в III триместре расценивает­ся как многоводие, менее 500 мл — как маловодие.

Многоводие наблюдается в 1-3% беременностей, маловодие — в 1-5%. При УЗИ объем околоплод­ных вод оценивают по индексу околоплодных вод, который измеряют вертикальным диаметром его части, наполненной жидкостью, в 4 квадрантах. Индекс более 24 см указывает на многоводие, ме­нее 5 см — на маловодие.

Острое многоводие встречается редко и обычно сопровождается поздним самопроизвольным абор­том в срок до 28 нед. Хроническое многоводие в III триместре проявляется несоответствием размера матки сроку беременности. Иногда оно диагности­руется только во время родов. Многоводие нередко сопровождается преждевременными родами, от­слойкой плаценты, пороками развития, в том числе непроходимостью ЖКТ, препятствующей заглаты­ванию плодом околоплодных вод, последующему их всасыванию, врожденным нервно-мышечным заболеваниями. К многоводию при­водит также полиурия плода и его водянка. УЗИ выявляет увеличение объема околоплодной жид­кости, сопутствующие пороки развития, водянку плода, асцит или гидроторакс у него. В 60% случа­ев причину многоводия установить не удается. Для устранения многоводия применяют многократный амниоцентез. Если оно вызвано полиурией плода, назначают беременной короткий курс индометацина. Лечение многоводия показано, если оно вызыва­ет острую дыхательную недостаточность у матери, и при угрозе преждевременных родов. В последнем случае оно дает дополнительное время, позволя­ющее провести курс кортикостероидной терапии, которая ускоряет созревание легких плода.

Маловодие сопровождает внутриутробную за­держку развития, пороки развития, в частности, по­чек, мочевого пузыря, применение некоторых лекарственных средств, снижающих диурез у плода, поэтому становится очевидным после 20 нед. беременности, когда моча делается основным компонентом около­плодных вод. Если УЗИ выявляет у плода мочевой пузырь нормального размера, следует исключить подтекание околоплодных вод. Маловодие вызы­вает мелкие аномалии развития, обусловленные сдавлением плода — косолапость, лопатообраз­ные кисти, деформацию носа. Наиболее тяжелое осложнение хронического маловодия — гипопла­зия легких. Риск сдавления пуповины во время ро­дов вследствие маловодия частично устраняется интраамниальным введением физиологического раствора. УЗИ при маловодии выявляет уменьше­ние индекса околоплодных вод до 1-2 см, задержку внутриутробного развития или пороки развития. Нередко маловодие сопровождается повышением уровня а-фетопротеина, задержкой внутриутроб­ного развития, маточными кровотечениями и со­пряжено с риском внутриутробной гибели плода.

Для выявления ряда врожденных заболеваний, в том числе синдрома Дауна и других хромосомных аномалий, дефектов нервной трубки и некоторых других структурных аномалий, амавротической идиотии (болезнь Тея-Сакса) и других наслед­ственных расстройств метаболизма, гемоглобино­патий и других наследственных гематологических расстройств и муковисцидоза используют методы антенатальной диагностики: исследование крови матери, УЗИ, исследование околоплодной жид­кости и клеток, полученных путем амниоцентеза, биопсия ворсин хориона или тканей плода, иссле­дование крови плода.

Чрезвычайно важна своевременная диагнос­тика осложнений родов и беременности высокого риска, так как они являются ведущей причиной смертности и заболеваемости в первые сутки жизни. Должен настораживать не­соответствующий сроку беременности размер мат­ки. Ее увеличение наблюдается при многоплодии, многоводии, размере плода, значительно больше соответствующего сроку беременности, уменьше­ние — при маловодии и задержке внутриутробно­го развития. Разрыв плодного пузыря ранее чем за 24 ч до конца родов повышает вероятность вну­триутробной инфекции. Чаще он происходит при преждевременных родах. При доношенной бере­менности разрыв плодного пузыря, как правило, влечет за собой начало родовой деятельности в ближайшие 48 ч, но повышает вероятность хориоамнионита и сдавления пуповины. При сроке беременности до 37 нед. период между разрывом плодного пузыря и началом родовой деятельности может быть значительно дольше, что повышает риск выпадения пуповины, маловодия, отслойки плаценты, неправильного положения плода. При продолжительности более 7 сут возможно разви­тие гипоплазии легких, деформаций плода и кон­трактур конечностей, связанных со сдавлением маткой. При затяжных и тяжелых родах велика вероятность гипоксии плода и его механической травмы. В то же время риск гипоксии и внутриче­репных кровоизлияний высок и при стремитель­ных родах. Особенно велика опасность гипоксического повреждения головного мозга плода при преждевременной отслойке плаценты, аномалиях ее прикрепления, сдавлении пуповины. Корич­невая или зеленая окраска околоплодных вод свидетельствует о внутриутробном отхождении мекония вследствие эпизода гипоксии несколько часов назад. Благополучный исход родов при беременности высокого риска зависит в значительной степени от квалификации акуше­ра, но методы родоразрешения и обстоятельства, диктующие их применение, создают дополнитель­ные опасности. Так, риск внутричерепных крово­излияний при вакуум-экстракции, применении акушерских щипцов и кесаревом сечении значи­тельно выше, чем при самопроизвольных родах че­рез естественные пути. Причиной смерти новорожденного, извлеченного путем наложения высоких или полостных акушерских щипцов, за тазовый конец или поворота плода из поперечного положения, часто бывает травматическое внутри­черепное кровоизлияние.