Патогенез острого панкреатита

Для объяснения патогенеза острого панкреатита предложено несколько теорий, основными из кото­рых являются теории панкреатического рефлюкса и гипертензии, алкогольная, аллергическая, инфекционная, нервно-рефлектор­ная, сосудистая, метаболическая.

Согласно теории панкреатического рефлюкса и гипертензии, острый панкреатит возникает из-за билиопанкреатического или дуоденопанкреатического рефлюкса. Причинами билиопанкреа­тического рефлюкса могут быть воспалительные и органические заболевания БДС, а также анатомические особенности его строе­ния (впадение общего протока поджелудочной железы и холедоха общей ампулой в фатеров сосочек). Дуоденопанкреатический рефлюкс чаще всего обусловлен дуоденостазом и недостаточно­стью БДС. В результате рефлюкса желчи, а также содержимого двенадцатиперстной кишки в общий панкреатический проток в сочетании с нарушением из него оттока развивается внутрипротоковая гипертензия. При достижении гипертензией определен­ного (критического) уровня происходит существенное наруше­ние микроциркуляции в железе, что создает предпосылки для дальнейшего ее повреждения. Одновременно компоненты желчи и дуоденального содержимого нарушают целостность эпителия панкреатических протоков, активируют ферменты поджелудоч­ной железы. Последующий выход панкреатического секрета в межацинарное пространство и разрушение панкреацитов приво­дят к аутолизу поджелудочной железы.

Роль алкоголя в развитии острого панкреатита объясняется его разнообразным влиянием на организм. Так, алкоголь вызыва­ет спазм и отек сфинктера Одди, дуоденит, что затрудняет отток панкреатического секрета и желчи в двенадцатиперстную кишку, способствуя появлению внутрипротоковой гипертензии. У ряда больных прием алкоголя сопровождается дуоденостазом с билиопанкреатическим рефлюксом. Кроме того, этанол оказывает разнообразные токсико-метаболические эффекты: приводит к гиперметаболическому состоянию обмена веществ; индуцирует ферменты микросомальной окисляющей системы печени; повышает проницаемость биологических мембран; стимулирует сек­реторную активность желез внешней и внутренней секреции и прежде всего образование секретина, под влиянием которого на­ступает отделение панкреатического сока; усиливает кислото­продуцирующую функцию желудка.

Аллергическая теория связывает патогенез острого панкреати­та с развитием аллергии органного типа, сопровождающейся по­ражением поджелудочной железы под действием различных ал­лергенов. Исходя из этой теории, в патогенезе острого панкреа­тита выделены три периода. В первом из них происходит сенси­билизация организма, во втором — образуются антитела в ответ на проникновение в организм аллергена, в третьем — наблюдается аллергическая реакция с поражением поджелудочной железы. Чаще всего в роли сенсибилизирующих факторов выступают продукты распада белковой пищи, тканей больного, микробные токсины и т. д. Роль аллергических, аутоиммунных процессов в генезе острого панкреатита подтверждается в клинике его час­тым возникновением у лиц, страдающих крапивницей, бронхи­альной астмой, хроническими заболеваниями других органов, а в эксперименте — после сенсибилизации животных. Кроме того, в пользу аллергической теории острого панкреатита свидетельст­вует обнаружение в крови больных антипанкреатических анти­тел, циркулирующих иммунных комплексов, титр которых зна­чительно выше на пике воспалительных изменений в поджелу­дочной железе.

В основе инфекционной теории патогенеза острого панкреатита лежит представление о возможном проникновении микроор­ганизмов в ткань железы через ее протоки, лимфо- или гематогенно. В случае интраканикулярного инфицирования происходит непосредственная активация протеолитических ферментов под действием микробного агента с последующим аутолизом подже­лудочной железы. У больных с лимфо- и гематогенным инфици­рованием развиваются гнойные формы панкреатитов.

Сторонники нервно-рефлекторной теории острого панкреати­та связывают поражение ацинарной ткани с функциональными, анатомическими и метаболическими сдвигами в организме из-за расстройства механизмов нервной регуляции. Ведущая роль в этом процессе отводится гипертонусу блуждающего нерва, который стимулирует секреторную активность железы, повышает чувст­вительность ее паренхимы к влиянию гормонов (секретина и др.) и пищи.

Сосудистая теория объясняет возникновение острого панкреатита глубоким нарушением микроциркуляции, что способст­вует появлению тканевой гипоксии и активации находящихся внутри панкреацитов ферментов с последующим их выходом во внеклеточное пространство.

Метаболические изменения приводят к развитию острого панкреатита в результате нарушения кровотока при атеросклеро­зе, неспецифическом аортоартериите, гормональных нарушениях во время беременности, при болезни Иценко-Кушинга, вследст­вие образования вязкого панкреатического секрета с большим содержанием белка при хроническом алкоголизме, дистрофии, гиперкальциемии (гиперпаратиреоидизме, передозировке вита­мина), хронической почечной недостаточности.

Недостатком изложенных теорий является выделение в каче­стве ведущего какого-либо одного повреждающего фактора. Со­гласно современным сведениям, в развитии острого панкреатита играют роль одновременно сосудистые, иммунопатологические, гемодинамические и метаболические звенья. Этиологический фактор острого панкреатита первоначально инициирует одно или несколько звеньев с последующим вовлечением в патологиче­ский процесс и других, что приводит к сложным патохимическим процессам в самой поджелудочной железе и в организме больных в целом.

В патогенезе острого панкреатита одним из ведущих является активация ферментов поджелудочной железы. Морфологиче­ские и биохимические нарушения в поджелудочной железе при остром панкреатите являются следствием вначале функциональ­ных, а затем структурных изменений клеточных мембран. Они развиваются под действием мембранотропных ферментов (таких, как простагландины) продуктов перекисного окисления липидов (супероксидный анион-радикал, водорода пероксид, гидро­ксильный радикал) биорегуляторов воспалительно­-некротических процессов в организме — лейкотриенов. Вследст­вие разрушения клеточных мембран, ацинусов и мелких прото­ков в межацинарное пространство высвобождается мощный ак­тиватор панкреатических ферментов — цитокиназа (прокиназа). Наиболее часто это происходит под влиянием этиологического фактора острого панкреатита в момент интенсивной деятельно­сти поджелудочной железы, т. е. в процессе пищеварения.

Цитокиназа активирует внутриклеточный неактивный трипсиноген, превращая его в трипсин. В свою очередь трипсин, вы­зывая коагуляционный некроз ацинарной ткани, активирует лизосомальные ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин, карбоксипептидазу и др.) и калликреин-кининовую систему в микроциркуляторном русле поджелудочной железы.

Эластаза оказывает разрушающее действие на эластическим «каркас» стенок сосудов, что способствует геморрагическому пропитыванию ткани поджелудочной железы и быстрому распространению процессов аутолиза за пределы первичного очага некроза.

Особая роль в повреждении поджелудочной железы отводит­ся липолитическим ферментам — фосфолипазе А и В, липазе. Под действием фосфолипазы разрушается фосфолипидный слой клеточных мембран, что сопровождается образованием лизолецитина и лизокефалина, дающих сильный цитотоксический эффект. Липаза активируется желчными кислотами и способна разрушать только поврежденные клетки. Проникая в глубь клетки, липаза гидролизует триглицериды, высвобождая из жировой ткани гли­церин и жирные кислоты. Последние в соединении с солями кальция формируют в органах, содержащих жировую ткань, мы­ла, т. е. очаги жирового некроза (стеатонекроза). По образному выражению В. М. Воскресенского, жировые некрозы являются «указательным пальцем” на патологию поджелудочной железы.

В результате активации ферментов поджелудочной железы наступает ферментативный аутолиз ее ткани с формированием очагов паренхиматозного (под влиянием протеолитических фер­ментов), жирового (под влиянием липолитических ферментов) и смешанного некроза. Постепенно протеолитические и липолитические ферменты выходят в кровь и лимфу ((феномен уклонения ферментов), активируя калликреин-кининовую систему, вызы­вая появление очагов жирового некроза в сальнике, брыжейке поперечной ободочной кишки, забрюшинной клетчатке и брю­шине. Активные кинины (прежде всего брадикинин и каллидин), образующиеся из белков крови под действием калликреина, вме­сте с трипсином приводят к вазодилатации, замедлению цирку­ляции крови по капиллярам, повышению проницаемости сосудов с нарастанием ишемии, гипоксии, ацидоза органов и тканей.

Следствием происходящих процессов является возникнове­ние острой сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, отека головного мозга, респираторного дистресс-синдрома. Кро­ме того, отечная головка поджелудочной железы сдавливает дис­тальный отдел холедоха, что приводит к разви­тию желтухи. В местах задержки панкреатического сока происходит расплавление тканей  с образованием забрюшинных флегмон, свищей, арро­зии сосудов. Нарастает эндотоксикоз. Одновременно глубокие изменения отмечаются в свертывающей системе крови и фибринолизе (в ранние сроки — гиперкоагуляция, в более поздние — ги­покоагуляция вплоть до ДВС-синдрома), в водно-электролитном, углеводном и жировом обменах.

Таким образом, прогрессирующее течение острого панкреа­тита приводит к полиорганной недостаточности, характеризую­щейся панкреатогенной токсемией, гемодинамическими наруше­ниями, расстройствами функции практически всех органов и сис­тем организма, некротическими осложнениями, что существенно ухудшает прогноз заболевания.