В 1894 г. McArthur и МсВигпеу описали стандартный открытый хирургический доступ для аппендэктомии с раздвижением мышечных волокон. Этот доступ оставался неизменным в течение почти столетия до тех пор, пока немецкий гинеколог Kurt Semm в 1980 г. не произвел первую лапароскопическую аппендэктомию. Когда Semm представил свое сообщение на съезде хирургов, президент Немецкого хирургического общества публично пригрозил его за это повесить. Многое изменилось за 25 лет, и лапароскопия стала обычным методом лечения аппендицита. За последние 10 лет разработаны различные новые устройства для пересечения брыжейки, перевязки и пересечения аппендикса. В обозримом будущем — чреспросветная эндоскопическая хирургия с доступом через естественные отверстия организма. Хотя пока нет опубликованных сообщений об аппендэктомии, проведенной с помощью этого нового неоднозначного и даже захватывающего метода, со временем они, несомненно, появятся.
Аппендэктомия — наиболее частая экстренная абдоминальная операция, проводимая в США; примерно 12% мужчин и 23% женщин подвергаются аппендэктомии в течение жизни.
Вехи в диагностике и лечении аппендицита
|
Благодаря улучшению качества анестезии, хирургической помощи в пред- и послеоперационном периоде и значительному улучшению качества ранней диагностики смертность среди пациентов с неперфоративным аппендицитом составляет всего 0,05%, а пациентов с перфорацией — 0,27%. Несмотря на такой прогресс, в лечении острого аппендицита все еще присутствуют нерешенные проблемы. Раневая инфекция встречается примерно в 5% случаев рутинной аппендэктомии по поводу острого аппендицита. В 13-29% случаев острого аппендицита отмечается перфорация червеобразного отростка, что в основном можно объяснить поздней диагностикой. Перфорация ведет к повышению частоты развития раневой инфекции, формированию внутрибрюшных абсцессов, системным септическим осложнениям и смерти. Количество напрасных аппендэктомий (количество пациентов, оперированных по поводу аппендицита, у которых червеобразный отросток оказался гистологически неизмененным) остается постоянным, достигая, по данным разных клиник, 10-20%. Однако весьма вероятно, что если в отношении пациентов с болями в животе для диагностики будут более планомерно применять компьютерную томографию, количество напрасных аппендэктомий в будущем значительно снизится.
АНАТОМИЯ
Червеобразный отросток — узкое трубчатое образование, которое исходит из задней поверхности слепой кишки, места слияния тений ободочной кишки. Обычно считается, что ширина аппендикса составляет 1 см, а длина — примерно 10 см, хотя характерны нормальные вариации размера и расположения аппендикса. Положение кончика аппендикса особенно непредсказуемо. «Нормальная» его локализация — в правом нижнем квадранте, на крестцовом мысе — отмечается менее чем в 40% случаев. Наиболее часто аппендикс расположен сзади от слепой кишки (ретроцекально), его можно обнаружить также в полости таза (тазовый аппендикс) или сзади от терминального отдела подвздошной кишки (ретроилеальный). Относительная частота встречаемости различных локализаций червеобразного отростка — широко обсуждаемый вопрос.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АППЕНДИЦИТА
Причина острого аппендицита — обтурация просвета, которая вызывает инфекционный процесс. Растяжение стенок в результате обтурации просвета червеобразного отростка каловым камнем, гиперплазированными лимфатическими узлами или опухолью приводит к стимуляции висцеральных афферентных нервов отростка и тонкой кишки и возникновению спастических болей, точную локализацию которых бывает трудно определить. Боли обычно локализуются в области пупка, и часто бывает так, что пациент ощущает не боль в правых отделах живота, а дискомфорт. Также на этой стадии пациента могут беспокоить анорексия и тошнота.
Обтурация просвета червеобразного отростка (так же как и других органов тела, выстланных эпителием) в итоге приводит к застою и инфекции. Бактерии, находящиеся в просвете отростка, проникают в его стенку, в результате чего возникает воспаление серозной оболочки. При контакте воспаленной серозной оболочки червеобразного отростка с париетальной брюшиной происходит стимуляция соматических нервов брюшины, и ранее неспецифические боли локализуются в правом нижнем квадранте живота. На этой стадии пациента могут беспокоить рвота, лихорадка, озноб или диарея.
Болезненность живота при пальпации — необязательное условие наличия острого аппендицита. Болезненность при аппендиците обычно определяется в правом нижнем квадранте, может локализоваться или не локализоваться в точке Мак-Бурнея (2/3 расстояния от пупка до передней верхней подвздошной ости). Имеется множество специфических клинических симптомов, характерных для острого аппендицита, хотя ни один из них нельзя считать таким надежным, как совокупность всех клинических данных. Основные показатели жизнедеятельности и данные лабораторных исследований также могут помочь при постановке диагноза в случае подозрения на острый аппендицит. Небольшое учащение пульса и повышение температуры тела отмечают часто, хотя повышение температуры выше 38,5 °С в неосложненных случаях встречается редко. В опубликованных данных часто подчеркивается, что хотя чуть меньше 4% пациентов с острым аппендицитом и имеют абсолютно нормальный уровень лейкоцитов крови и нормальную лейкоцитарную формулу, это не должно препятствовать дальнейшему наблюдению или оперативному лечению.
На практике чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику аппендицита со следующими заболеваниями: гастроэнтеритом, воспалительными заболеваниями тазовых органов, инфекциями мочевых путей, трубной (внематочной) беременностью, пиелонефритом, болезненной овуляцией, дивертикулитом, уретеролитиазом и болезнью Крона. Поскольку острый аппендицит может симулировать множество состояний (если в диагностике не применяют поперечную томографию), нередко во время операции находят неизмененный аппендикс.
Аппендэктомию можно провести с помощью открытого или лапароскопического доступа. Преимуществом традиционной открытой операции служит доказанная успешность, поэтому, возможно, к ней необходимо прибегать в случаях, когда диагноз острого аппендицита очевиден. Приверженцы лапароскопической аппендэктомии считают, что возможности лапароскопии для ревизии брюшной полости выше, чем возможности разреза Мак-Бурнея, и, следовательно, лапароскопия наиболее полезна в случаях, когда есть сомнения относительно точности поставленного диагноза. Хотя лапароскопическую аппендэктомию можно безопасно провести при остром аппендиците, перфоративном аппендиците, аппендиците у беременных и детей, ее преимущества никогда не были подтверждены хотя бы одним крупным рандомизированным клиническим исследованием. Было проведено лишь одно исследование среди пациентов с повышенной массой тела, которое выявило снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома и более короткое время выздоровления после лапароскопического варианта операции.
К потенциальным недостаткам лапароскопического доступа относятся более высокая цена, большая продолжительность операции и склонность к формированию абсцессов брюшной полости. Четкие показания к лапароскопической или, наоборот, к традиционной открытой аппендэктомии точно определены не были. Авторы, однако, почти полностью перешли на лапароскопический доступ при аппендэктомии.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
Пациента укладывают в З0-градусное положение Тренделенбурга, руки фиксируют по сторонам. Доступ в брюшную полость — инфраумбиликальный, с использованием 12-миллиметрового троакара, с помощью закрытой (игла Вереша) или открытой (троакар Хэссона) методики. После инсуффляции С02 до 15 мм рт.ст. через 10-миллиметровый кожух вводят 5-миллиметровый лапароскоп и проводят ревизию брюшной полости. Обычно осматривают печень, желчный пузырь, тонкую кишку, участки толстой кишки, мочевой пузырь, матку и яичники. На этом этапе в правом нижнем квадранте идентифицируют слепую кишку и червеобразный отросток
Для того чтобы избежать повреждения эпигастраль- ных сосудов, вводят 2 дополнительных троакара под лапароскопическим контролем с транслюминацией брюшной стенки. В левом нижнем квадранте по срединно-ключичной линии устанавливают 5-миллиметровый троакар, такой же троакар вводят по средней линии над лоном. Небольшие отклонения от стандартных точек введения троакаров могут отмечаться в соответствии с видимой локализацией аппендикса в брюшной полости. Согласно общему принципу введения троакаров, для того чтобы свести к минимуму перекрещивание инструментов во время диссекции, расстояние между троакарами должно составлять не менее пяти поперечных пальцев. Если визуализация затруднена, можно установить дополнительный 5-миллиметровый порт в эпигастрии или правом верхнем квадранте. С помощью зажима, введенного через надлобковый порт, червеобразный отросток и его брыжейку отводят кпереди и латерально. Пятимиллиметровую камеру удаляют из пупочного порта и устанавливают в порт, находящийся в левом нижнем квадранте. Степлер «Endo GIA» (US Surgical Corp., Norwalk, CT) используют для пересечения червеобразного отростка в области его основания. Троакар вместе с зажимом удаляют одним блоком, при этом червеобразный отросток находится внутри троакара. Если аппендикс крупный и рыхлый, для его извлечения можно использовать специальный эндоскопический контейнер («EndoCatch»; US Surgical Corp.). Контейнер затягивают вокруг аппендикса после частичного втяжения в 12-миллиметровый троакар. Затем троакар и контейнер одновременно удаляют.
Если верхушка или тело червеобразного отростка гангренозно изменены, а основание относительно интактное, сначала лучше пересечь основание, а затем проводить диссекцию брыжейки и пораженного сегмента. Этот метод, названный «ретроградная аппендэктомия», ограничивает попадание содержимого аппендикса в брюшную полость и облегчает диссекцию. Ретроградную аппендэктомию можно успешно провести лапароскопически. Основание лигируют и пересекают с помощью степлера «Endo GIA» (USSurgical Corp., Norwaik, CT). Также на основание можно накинуть эндоскопическую петлю и пересечь его острым путем. Брыжейку аппендикса рассекают аналогичным способом, аппендикс удаляют. В этой ситуации устройство «LigaSure»(Valleylab, Boudler, CO) приносит большую пользу, так как помогает предотвратить кровотечение из аппендикулярной артерии и снизить продолжительность операции. Это делают с осторожностью, чтобы не повредить восходящую ободочную кишку. После полного освобождения основания аппендикса осуществляют ретроградную аппендэктомию, как было описано выше. Вместо устройства «LigaSure»(Valleylab, Boudler, CO) можно использовать степлер. С помощью степлера, введенного через пупочный порт, лигируют и пересекают основание и брыжейку, в то время как зажимом удерживают натянутой по направлению к передней брюшной стенке брыжейку аппендикса.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
В целом лапароскопическая аппендэктомия дает отличные результаты. Во всей исследованной группе пациентов конверсия в открытую аппендэктомию составила только 6%. Тяжелые осложнения и раневая инфекция были отмечены в 3 и 1,4% случаев соответственно. Из тяжелых осложнений наиболее часто отмечались тазовые абсцессы, которые преобладали при проведении лапароскопическим доступом более трудных апендэктомий (при гангренозном и перфоративном аппендиците).
Опубликованы ретроспективные обзоры, ретроспективные сравнительные исследования, проспективные нерандомизированные, проспективные рандомизированные исследования и метаанализы на данную тему. Безопасность и эффективность этой операции четко подтверждены ретроспективными сравнительными и нерандомизированными исследованиями. Однако ее превосходство над открытой операцией остается недоказанным. Некоторые проспективные исследования показали снижение количества осложнений и частоты возникновения раневой инфекции, снижение болезненности и улучшение контроля боли, более короткую длительность госпитализации и более быстрое возвращение к повседневной активности. Однако другие исследования не выявили преимуществ лапароскопии в отношении послеоперационных результатов. Более того, экономия средств благодаря снижению продолжительности госпитализации и ускоренному выздоровлению, возможно, нивелируется повышенными расходами на проведение операции.
Первые лапароскопические операции точно копировали открытые в методике работы с брыжейкой: аппендикулярную артерию лигировали или клипировали, брыжейку пересекали с помощью электрокоагуляции или эндоножниц, вокруг культи аппендикса накладывали петлю. Внедрение в последующем в работу эндоскопического степлера позволило сэкономить время и снизить количество послеоперационных внутрибрюшных абсцессов. Был описан одновременный захват степлером аппендикса вместе с брыжейкой.
Недавно было введено в практику такое технологическое новшество, как биполярное устройство, контролируемое по принципу обратной связи, которое эффективно коагулирует сосуды диаметром до 7 мм с минимальным рассеянием термальной энергии. Доказана безопасность применения его при разных хирургических операциях. Устройство экономит время, предотвращая кровотечение из аппендикулярной артерии. В качестве его основного недостатка можно назвать высокую цену, даже по сравнению с эндостеплером]. Успешно применяемые ультразвуковые ножницы тоже имеют подобный недостаток.
Были опубликованы сообщения о мини-лапароскопических аппендэктомиях. Однако оказалось, что этот доступ не имеет никаких преимуществ, кроме лучшего косметического эффекта.
В заключение следует отметить, что лапароскопическая аппендэктомия, которую можно провести безопасно и надежно, — важная технология в арсенале общего хирурга. Факт, что она стала операцией выбора во всех случаях при подозрениях на острый аппендицит, не подтвержден данными, доступными на сегодняшний день. Несмотря на отсутствие прочной доказательной базы, эта техника стала предпочтительной в подавляющем большинстве случаев. Операцию можно провести быстро и эстетично с использованием 12-миллиметрового пупочного порта в нижнем отделе живота, двух 5-миллиметровых портов в нижнем отделе живота с применением 5-миллиметрового 30-градусного лапароскопа. В неосложненных случаях пациентов выписывают из больницы через 24-36 ч после вмешательства и они быстро возвращаются к повседневной активности. Использование компьютерной томографии брюшной полости значительно снижает количество напрасных аппендэктомий в клинике авторов, но у пациентов с сомнительным диагнозом лапароскопия, несомненно, обеспечивает более полный осмотр брюшной полости, чем разрез в правом нижнем квадранте живота. Отбросив предвзятость и базируясь на доступных данных, можно сказать, что лапароскопическую аппендэктомию, так же как и большинство лапароскопических операций, необходимо проводить выборочно, исходя из клинических проявлений, возможностей данной клиники и опыта хирурга.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.