После введения контрастного вещества в желчное русло (преимущественно 35 % водный раствор любых отечественных или иностранных красителей) на рентгенограммах, производимых через 2-3 мин, контрастируется система желчных путей, начиная от общего желчного и общего печеночного протоков, включая сегментарные разветвления печеночных протоков, вплоть до ветвей и желчных ходов четвертого и пятого порядка.
Общий желчный проток имеет ширину 0,6 — 0,8 см, ровные, четкие контуры и идет справа налево и сверху вниз, образуя легкий 5-образный изгиб. Длина протока колеблется от 5 до 10 см, в среднем 6 — 7 см. В дистальной части общий желчный проток образует изгиб, обращенный выпуклостью книзу. При сокращении сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы этот последний может не прослеживаться, а при расслаблении он представлен в виде конусообразного сужения длиной 1,5 см и шириной от 0,1 до 0,2 см.
Для выявления особенностей анатомического строения дистального конца общего желчного протока при заболеваниях поджелудочной железы необходимо строго дифференцировать природу обнаруженных изменений.
Изучение манометрических показателей производят одновременно с холангиографией путем перфузии контрастного вещества в желчные пути, что позволяет взаимно контролировать показатели давления и данные рентгенологического исследования.
После интубации желчных путей систему протоков заполняют 25 % водным раствором контрастного вещества и затем последовательно измеряют исходное давление, давление наполнения, давление прохождения и остаточное давление цод контролем холангиографии.
Исходное давление равно 0 — 20 мм вод.ст. Эвакуация жидкости при наполнении желчного пузыря начинается обычно при давлении 180 — 200 мм вод.ст., когда раскрывается сфинктер Люткенса. Эвакуация жидкости из гепатикохоледоха происходит при давлении 120—150 мм вод.ст. (давление прохождения). После этого начинается постепенное падение давления, и оно стабилизируется на уровне 70—120 мм вод.ст. (остаточное давление).
Манометрическое исследование в конечном счете может дать следующую информацию:
? При закупорке шейки желчного пузыря (камнем,. перегибом, рубцом, спайкой) или при полной облитерации пузырного протока (как результата воспалительного процесса) манометрия выявляет его блокаду. Исходное давление в пузыре будет высоким, а после введения жидкости оно повышается без последующего снижения, так как сфинктер Люткенса не раскрывается. Введенное в пузырь контрастное вещество не поступает в протоки. Благодаря манометрии выявляется ряд заболеваний шейки желчного пузыря.
? При затруднении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку из-за ущемившегося в БСД камня или из-за рубцового стеноза протока, либо сдавления его опухолью манометрия выявляет блокаду желчных протоков. В этом случае повышается исходное давление, давление прохождения и остаточное давление.
При полной блокаде и при повторных изменениях давление растет лестничнообразно (симптом «эшелонирования» по Виноградову). Давление в общем желчном протоке увеличивается до 400 мм вод.ст. и не снижается. Введенное в протоки контрастное вещество не поступает в двенадцатиперстную кишку.
? При наличии частичного стеноза в области БСД (склерозирующие оддиты, стенозирующие папиллиты) давление в гепатикохоледохе повышается.
Сопутствующие литиазу желчного пузыря, и особенно холедохолитиазу, папиллиты, не распознанные на операции, являются, по мнению большинства хирургов, самой частой причиной неудовлетворительных результатов после холецистэктомии.
Манометрия желчных протоков выявляет у каждого четвертого больного холециститом и у каждого второго больного холедохолитиазом наличие папиллита и стеноза БСД.
Одной из сложных методик, дающей представление о характере изменений главного панкреатического протока при различных состояниях поджелудочной железы, является панкреатография как часть операционной холангиографии или как самостоятельное исследование.
Различают введение контрастного вещества путем пункции главного панкреатического протока, ретроградную панкреатографию через вскрытый общий желчный проток (или путем его катетеризации) и антеградную панкреатографию при резекции хвоста поджелудочной железы. Все методики достаточно сложны.Для получения хорошей панкреатограммы необходим большой личный опыт.
Рентгенограммы следует производить с максимально короткой выдержкой, так как пульсация аорты, как правило, приводит к нерезкости изображения протока. В ряде случаев панкреатография не удается потому, что вход в главный панкреатический проток сужен либо деформирован рубцовой тканью. При резекции хвоста поджелудочной железы может встретиться рассыпной тип главного протока, и ввести канюлю в мелкую ветвь последнего очень нелегко.
Для панкреатографии следует применять только водорастворимые йодсодержащие вещества, так как масляные растворы приводят к острому панкреатиту.