В 60 % случаев общий желчный проток проходит через ткань поджелудочной железы. Большинство острых и хронических панкреатитов в своем развитии имеют прямую связь с патологией желчного пузыря и желчных путей.
Методы выделительной холецистографии и холецистохолангиографии основаны на способности печени выделять в составе желчи контрастные вещества, введенные в организм, которые затем могут концентрироваться в желчном пузыре. При холецистохолангиографии контрастное вещество принимается внутрь, всасывается в тонкой кишке, затем выделяется гепатоцитами вместе с желчью. При внутривенной холеграфии контрастное вещество, введенное в кровяное русло, достигает вместе с кровью паренхимы печени и также выделяется ее клетками вместе с желчью. Пероральная холеграфия является наиболее физиологичным методом исследования, позволяя изучать функцию желчного пузыря в условиях, приближающихся к нормальным. Внутривенная холеграфия сокращает сроки выявления изменений и дает более контрастное изображение всей желчевыделительной системы.
К наиболее распространенным препаратам для холеграфии относятся билиселектан, холевид, прайодакс, йодобил, йодогност, цистобил, байогностил, орабиликс, йопагност. Эти вещества содержат тетрайодфенолфталеин либо фенилпропионовую кислоту и от 50 до 70 % йода. Для внутривенной холеграфии применяют билиграфин, билигност, холографин и др.
Накануне исследования в 19 ч больной принимает 2 сырых яйца и больше ничего не ест. В 21 ч начинает принимать контрастное вещество в таблетках — по 1 таблетке через 30 мин, запивая их сладким чаем или минеральной водой.
Утром натощак производится обзорная рентгеноскопия брюшной полости. Определяют положение желчного пузыря, степень контрастирования, болезненность. Делают обзорные рентгенограммы правой половины брюшной полости, области печени и желчного пузыря.
Далее больной выпивает 2 сырых яйца и съедает кусочек масла. Снимки делают через 45 мин после приема яиц и масла, затем еще через 45 мин.
Специальный завтрак дают для определения двигательной способности желчного пузыря, после завтрака пузырь обычно должен сократиться на 1 — 2 см.
Вторую и последующие серии рентгенограмм делают в горизонтальном положении больного для определения смещаемости пузыря и выявления перихолецистита.
Методика внутривенной холеграфии следующая. Препарат вводят медленно в течение 4 — 5 мин внутривенно. Количество его зависит от насыщенности раствора и процентного содержания йода. Так, 20 % раствор билигноста вводят в количестве 30 — 40 мл, 35 % раствор билиграфина — в количестве 30 мл, а 50 % раствор билиграфина форте — в количестве 20 мл.
Иногда контрастное вещество вводят не в вену, а в капельницу, где оно смешивается с 5 % раствором глюкозы или изотоническим раствором хлорида натрия и затем постепенно, капельно поступает в кровяное русло.
Через четверть часа больному производят рентгеновские снимки с интервалами 15 — 20 мин. Желчные протоки хорошо видны через 30 мин после введения препаратов. Изображение желчного пузыря наиболее интенсивно через 1,5 — 2 ч. Изучив желчный пузырь, определяют его сократительную функцию. Если холеграфию производят больному, уже перенесшему холецистэктомию, снимки рекомендуется делать с более короткими интервалами, через 5 — 10 мин.
Томографию желчного пузыря выполняют в положении больного на животе, на глубине 4 —5 см от поверхности стола, томограммы желчных протоков — на 6,7 см. Рентгеносъемка пузыря производится после завтрака, стимулирующего сокращение органа, и сочетается как с внутривенной, так и с пероральной холеграфией.
Интерес представляет содружественное исследование желчных протоков и двенадцатиперстной кишки для выявления особенностей сфинктера печеночно- подже луд очной ампулы (сфинктер Одди). Ценным является длительная рентгенокиносъемка с минимальной частотой кадров (1—2 в секунду), которую можно осуществить с помощью специального прерывателя. Сочетание внутривенной холеграфии с дуоденографией заключается в следующем.
Больного подготавливают так же, как для обычного рентгенологического исследования, делают пробу на чувствительность больного к йодистым препаратам. В день исследования натощак пациенту вводят в двенадцатиперстную кишку обычный дуоденальный зонд до нижней трети нисходящей части кишки, внутривенно вводят 40 мл 20 % раствора билигноста или 20 мл 50 % раствора билиграфина и одновременно подкожно 0,5 — 0,7 мл 1 % раствора морфина. Морфин усиливает сокращение сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и повышает давление в системе желчных путей, что способствует лучшему контрастированию протоков.
Рентгенограммы производят в горизонтальном положении больного на спине.
Холедуоденография дает возможность изучить взаимоотношения между желчевыводящей системой и двенадцатиперстной кишкой, выявить БСД и терминальный отрезок общего желчного протока.
В случаях, когда тень желчного пузыря и протоков малоконтрастна, а контрастирующий препарат в большом количестве поступает в двенадцатиперстную кишку, вводят подкожно 0,25 — 0,5 мл 1 % раствора морфина. Этот препарат тонизирует сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, и тень желчного пузыря становится интенсивней.
Характерными рентгенологическими признаками патологии желчных путей при различных заболеваниях поджелудочной железы являются конкременты желчного пузыря и протоков, стриктуры протоков, их расширение по ходу гепатикохоледоха и сужение в диетальной части, рефлюкс контрастного вещества в главный панкреатический проток (вирзунгов проток).
Дооперационные контрастные методики не позволяют уловить особенностей желчной патологии; как правило, это возможно только при интраоперационных исследованиях, при непосредственном введении контрастного вещества в полость пузыря или протоков. Обычно дифференцируются три признака — камни в пузыре, конкременты в протоках; расширение гепатикохоледоха; конусовидное сужение его терминального отдела.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.