Рак желчных протоков встречается значительно реже, чем злокачественные опухоли желчного пузыря и печени. Рак внепеченочных желчных протоков может возникнуть в любом отделе, но не с одинаковой частотой. Локализуется он, подобно многим формам рака желудочно-кишечного тракта, в местах сужения. По частоте на первом месте стоит рак фатерова сосочка, на втором — рак общего желчного протока, на третьем — рак печеночного протока у его слияния с пузырным протоком, на четвертом — рак печеночного протока выше отхождения от него пузырного.
Симптомы рака желчных протоков
Появление желтухи — самый ранний симптом рака желчных протоков. Обычно она возникает без приступов, характерных для желчнокаменной болезни. Появившаяся иктеричность постепенно усиливается, достигая наибольшей интенсивности при раке общего желчного протока, особенно в области фатерова сосочка. Желтуха нарастает, пока не наступает распад изъязвивленной опухоли.
Желтуха может иметь в своей основе внепеченочные причины, различные инфекции, заболевания самой печени, желчного пузыря, воспалительные изменения в желчных ходах и, наконец, камни и опухоли внепеченочных желчных протоков. Если исключить алиментарные факторы, инфекционные заболевания и цирроз печени, что возможно лишь при динамическом наблюдении за больным и с помощью ряда лабораторных анализов, то наиболее важным является решение вопроса о причине механической желтухи. В значительной степени этому может помочь тщательно собранный анамнез.
В значительном большинстве случаев механической желтухи на почве рака желчных протоков желчный пузырь бывает увеличенным и прощупывается в виде тугой, эластической, чувствительной овально-шаровидной опухоли. Однако нередко прощупать увеличенный желчный пузырь не удается, так как он скрыт правой долей печени. Таким образом, необходимо помнить, что отсутствие симптома Курвуазье еще не означает, что желчный пузырь не увеличен.
В крови количество билирубина резко повышается. Если опухоль располагается в области фатерова сосочка, в который одновременно открывается как общий желчный проток, так и проток поджелудочной железы, в испражнениях определяется отсутствие не только желчных пигментов, но также и ферментов поджелудочной железы.
Диагностика рака желчных протоков
Приведенные данные о клиническом течении механической желтухи показывают, что дифференциальная диагностика бывает далеко не легкой. Наличие у больного в анамнезе ясной картины рецидивирующего калькулезного холецистита может дать основание предположить происхождение желтухи вследствие желчекаменной болезни. Отсутствие в анамнезе больного всяких указаний на холецистит, появление желтухи без приступа острых болей с коротким продромальным периодом без температуры должны насторожить врача в плане возможного рака желчных протоков. В настоящее время при желчнокаменной болезни, сопровождающейся желтухой, рекомендуется активная хирургическая тактика.
Нарастание желтухи и ухудшение общего состояния больного являются достаточным основанием для того, чтобы после лабораторно-клинического обследования и соответствующей подготовки предложить больному операцию. Не следует ждать нарастания желтухи, повышения температуры, вызванной восходящим холангитом, ухудшения общего состояния больного, кровоточивости.
Лечение рака желчных протоков
Ликвидация желтухи любого происхождения достигается только оперативным путем. Результат операции зависит от степени распространения опухоли, а также от срока вмешательства. Длительная желтуха, предшествовавшая операции, всегда ухудшает прогноз при раке желчных протоков. Операции на желчных путях, фатеровом сосочке всегда относились к трудным; хотя за последние два десятилетия в хирургическом лечении злокачественных опухолей этой локализации достигнуты некоторые успехи. Небольшие раковые опухоли общего желчного протока, не перешедшие на соседние органы, удаляют путем резекции пораженного отрезка протока с последующим восстановлением его проходимости путем сшивания конец в конец или вшивания холедоха в стенку мобилизованной двенадцатиперстной кишки. При большом дефекте общего желчного протока и проходимом пузырном протоке целесообразна мобилизация желчного пузыря из ложа в печени и использование его для анастомоза с двенадцатиперстной кишкой или с тощей кишкой.
При раке фатерова сосочка возможны трансдуоденальное и ретродуоденальное иссечение опухоли с последующим вшиванием холедоха в стенку двенадцатиперстной кишки. Обширный, распространенный рак фатерова сосочка или холедоха, перешедший на элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, головку поджелудочной железы, в лимфатические узлы ворот печени, исключает возможность радикальной операции. Для облегчения состояния этих больных вполне оправданы паллиативные операции при раке желчных протоков — холецистоэнтероанастомоз, гастроэнтероанастомоз и холецистоэнтероанастомоз. Эти операции способствуют отведению застоявшейся желчи из печени, уменьшают желтуху, интоксикацию, понижают температуру, восстанавливают нормальный химизм пищеварения и тем самым облегчают, последние месяцы, жизни этих тяжелых больных.