Самые серьезные формы инфекций мягких тканей – некрозирующий фасцит, клостридиальная инфекция, внутрибрюшная инфекция.
Некротизирующий фасцит
Некротизирующий фасцит — опасная для жизни инфекция мягких тканей, вовлекающая различные фасциальные оболочки человеческого тела. Чаще всего его вызывают стрептококки, хотя в некоторых случаях высевают стафилококк, грамотрицательные и анаэробные бактерии. Некротизирующий фасцит развивается при контаминированных повреждениях мягких тканей, особенно у пациентов с диабетом или заболеваниями периферических сосудов, а также при нецелесообразном закрытии раны. Гангрена Фурнье представляет некротизирующую инфекцию мягких тканей, возникающую в уретральных железах и быстро распространяющуюся на ткани промежности, приводя к тяжелому септическому состоянию. Кроме того, некротизирующий фасцит развивается после вмешательств на органах ЖКТ, чаще всего у пациентов с ослабленным иммунитетом и пожилых больных.
Типичная раневая инфекция вначале проявляется в виде легкой лихорадки, гиперемии и болезненности в области раны через 72 ч или позже после хирургического вмешательства. Сочетанная инфекция мягких тканей проявляется в течение первых 48 ч после операции высокой температурой (39,5), спутанностью сознания, возбуждением, а также водянистым плохо пахнущим отделяемым из бледной, часто некротизированной раны. Для анаэробной инфекции характерно образование пузырей и появление крепитации. Как правило, окраска по Граму позволяет определить грамположительную или сочетанную инфекцию.
Некротизирующий фасцит – инфекция мягких тканей, требующая быстрой постановки диагноза, антибиотикотерапии, а также агрессивной хирургической некрэктомии. Назначенные антибиотики должны воздействовать на стрептококки, а также грамотрицательные и анаэробные бактерии. Хирургическое лечение может быть сложным для хирурга и калечащим для пациента. Некрэктомия должна быть ограничена некротическими тканями, поскольку любой оставленный некротический очаг может привести к прогрессированию инфекции. Некрэктомию следует производить в пределах здоровых хорошо кровоснабжаемых тканей и сохраняя важные органы (например, сосуды, кости и сухожилия). При сомнительной жизнеспособности краев раны после хирургической обработки следующий осмотр раны проводят в операционной или в палате интенсивной терапии в течение ближайших 24 ч.
Клостридиальная инфекция
Клостридиальная инфекция — наиболее опасная инфекция мягких тканей. Обычно ее вызывают грамположительные палочки, как правило, Clostridium spp. Клостридиальная инфекция развивается после повреждения тканей и контаминации их чем-то загрязненным, таким как почва на ферме. У пациента развивается простой целлюлит с легкими системными симптомами. Возбудителем в таких случаях обычно бывает C. tertium, чувствительный к действию антибиотиков. C. perfringens вызывает опасную для жизни тяжелую гангрену. Этот возбудитель выделяет экзотоксин, приводящий к некрозу ткани и гниению. Эта инфекция распространяется на фасции и группы мышц и выглядит как инфицированная, обесцвеченная и плохо пахнущая рана с крепитацией. Простая рентгенография позволяет выявить газ вдоль мышц и фасциальных футляров. При окраске раневого отделяемого по Граму определяют грамположительные палочки. Лечение клостридиального мионекроза включает быструю и агрессивную некрэктомию, а также применение высоких доз пенициллина. В наиболее тяжелых случаях хирургическое вмешательство полезно дополнять гипербарической оксигенацией.
Внутрибрюшная инфекция
Эту патологию также можно отнести к инфекциям мягких тканей. Самая частая форма внутрибрюшной инфекции — вторичный перитонит, возникающий вследствие перфорации полого органа. Бактериальный состав зависит от пораженного органа. Перитонит, связанный с перфорацией язвы желудка, на ранних этапах может быть стерильным, поскольку кислота желудка препятствует бактериальному росту, делая, таким образом, число поступивших бактерий слишком малым для развития активной инфекции. Однако нелеченые инфекции полости рта (стрептококки, стафилококки, лактобактерии и анаэробы) будут способствовать развитию бактериального перитонита. При перфорации проксимального отдела тонкой кишки (например, при проникающей травме) бактериологический состав не отличается от описанного выше. В дистальном отделе тонкой кишки имеется большее количество грамположительных и грамотрицательных аэробов, а также анаэробов. Перфорация ободочной кишки (например, перфоративный аппендицит, рак толстой кишки или дивертикулит) приводит к развитию наиболее тяжелого перитонита. При этом обычно высевают анаэробные стрептококки, энтерококки, E. coli, Klebsiella, Enterobacter и Bacteroides fragilis.
Первичный перитонит — это монобактериальная инфекция мягких тканей, развивающаяся у пациентов с асцитом и пациентов на перитонеальном диализе. Механизм развития этой инфекции не выяснен, однако у таких пациентов не наблюдается типичной перфорации полого органа. Чаще всего развитие первичного перитонита связано со стафилококками, хотя периодически может высеваться E. coli и другая кишечная микрофлора.
У тяжелобольных пациентов со вторичным перитонитом может развиться так называемый третичный перитонит. Развитие инфекционного процесса облегчается при ослаблении иммунитета, плохом питании, а также посредством других плохо изученных механизмов. Даже исчерпывающее клиническое обследование зачастую не позволяет выявить источник инфекции мягких тканей.
Симптомы перитонита
Перитонит клинически проявляется как общими признаками инфекционного процесса, так и местными абдоминальными симптомами (боль в животе, тошнота, рвота, локальная или распространенная болезненность, защитное напряжение мышц брюшной стенки, а также ослабление или отсутствие перистальтики). Обычно наблюдают увеличение количества лейкоцитов с нейтрофиллезом и палочкоядерным сдвигом. Однако у ослабленных и пожилых пациентов клиническая картина может быть стертой. В таких случаях для постановки диагноза необходимы лучевые методы диагностики, такие как КТ, исследование пассажа бария по верхним отделам ЖКТ или ирригографии.
Лечение перитонита
Первичный перитонит лечат антибиотиками, эффективными против выделенных бактерий. Эмпирическая антибиотикотерапия до получения данных о чувствительности флоры должна перекрывать грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Если инфекция не отвечает на антибактериальную терапию, приходится удалять катетер для перитонеального диализа. Пациенты с инфицированным асцитом иногда отвечают на проведение парацентеза вместе с антибиотикотерапией. Ведение третичного перитонита может быть затруднено часто встречающимся септическим состоянием и притуплением сознания пациента, сложностью обследования, а также затруднением установления источника инфекции лучевыми методами исследования. Лечение инфекции мягких тканей в данном случае должно включать антибиотики широкого спектра действия, воздействующие на грамположительные и грамотрицательные аэробы, а также анаэробы; иногда применяют и противогрибковые препараты. Выделенная культура может включать Staphylococcus epidermidis, Candida и Pseudomonas aeruginosa. Для достижения хорошего результата крайне важна адекватная пищевая поддержка, а также постоянные попытки обнаружения источника инфекции.
Лечение вторичного перитонита включает эмпирическую и специфическую антибактериальную терапию, вскрытие брюшной полости с целью обнаружения источника инфекции, а иногда, при локализованной инфекции, чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ. Последний подход применяют для контроля инфекции и подготовки пациента к соответствующей операции, направленной на коррекцию основного заболевания. Это позволяет сделать хирургическое вмешательство более легким и безопасным, как это обычно получается у пациентов с аппендикулярным и дивертикулярным абсцессами.
Ключевые моменты по инфекциям мягких тканей
Получал ли пациент антибиотикопрофилактику до выполнения разреза?
При инфекции мягких тканей некрэктомию следует производить в пределах здоровых тканей.
При контаминированных ранах (3-го и 4-го класса) кожу следует оставлять открытой.
Семь областей брюшной полости, где могут сформироваться абсцессы:
- правый боковой канал
- левый боковой канал
- правое под диафрагмой справа
- под печенью
- левое под диафрагмой слева
- дугласов карман
- между петлями кишок