Раневые инфекции имеют системные проявления, относящиеся к активации воспалительной защитной системы макроорганизма, а также местные проявления, специфичные для пораженного органа.
Проявления и диагностика раневой инфекции
Системные проявления представлены лихорадкой, ознобом, недомоганием, повышенной утомляемостью, тахикардией, тахипноэ, а также симптомами гиповолемии, такими как сухость слизистой рта, гипотония, концентрированная моча, а в особенно тяжелых случаях — олигурия и анурия. Выраженность симптомов зависит от тяжести инфекции, внутрисосудистого объема, а также сопутствующих заболеваний.
Местные проявления раневой инфекции кожи включают гиперемию, припухлость, боль и повышенную чувствительность. При накоплении гноя определяется флюктуация. Потеря функции основана на попытках пациента зафиксировать пораженную область в комфортном положении, например, сгибание пальцев при тендовагините и поверхностное дыхание при перитоните. Лейкоцитоз (число лейкоцитов [Л] >12000/мкл) обычно наблюдают при острой бактериальной инфекции. При крайне тяжелой инфекции может быть лейкопения, а нормальное число лейкоцитов нередко встречается у пожилых и ослабленных инфицированных пациентов.
Важная часть обследования инфицированного пациента — окраска по Граму. Мокроту, мочу, гной или экссудат следует окрашивать по Граму для немедленного установления микроорганизма. Окраска гидроксидом калия, серебром, а также окрашивание по Гимзе полезна для выявления гиф гриба и спор. Микобактерии выявляют окраской по Цилю-Нильсену.
Методы окрашивания способны направить врача на определение группы микроорганизмов, участвующих в развитии инфекции. Специфическое установление отдельных видов, а также их чувствительности к антибиотикам производится выращиванием культуры микроорганизмов с зараженной ткани, жидкости, прибора. Для этих целей применяют различные питательные среды. Чаще всего используют кровь, бульон и агар. Проведение количественного бактериологического исследования полезно при ожогах и инфекции мягких тканей. Такое исследование проводят в лаборатории с использованием определенного объема ткани, обычно 1 см3. Определение чувствительности к антибиотикам занимает 72 ч. Чувствительность определяют введением в питательную среду с бактериями различных концентраций определенных антибиотиков. Через 24 ч определяют минимальную подавляющую концентрацию (МПК) антибиотика, представляющую собой максимальное разведение антибиотика, предотвращающее рост бактерий. Определение МПК полезно для сравнения с достижимой сывороточной концентрацией отдельного препарата. Как правило, в сыворотке удается достичь концентрации антибактериального препарата, превышающей МПК в 5-8 раз.
Понятие о хирургической раневой инфекции
Классификация хирургических ран отражает риск развития инфекционных осложнений в послеоперационной ране и диктует выбор различных режимов антибиотикопрофилактики, помогающих снизить риск развития инфекции.
Понятие раневой инфекции имеет как медицинское, так и социально-экономическое значение. Наиболее подвержены инфекциям и их осложнениям пациенты с ослабленным иммунитетом. Системные проявления инфекции, такие как озноб, лихорадка, потеря аппетита, тошнота и рвота могут привести к истощению и удлинению госпитализации. Инфекционные осложнения в зоне имплантированных эндопротезов могут оказать разрушительное воздействие, приводя к ишемии конечностей после протезирования сосудов, или к хроническим инфицированным ранам после грыжесечения с сеткопластикой. Бактериемия и отдаленные очаги инфекции, особенно у пациентов с сосудистыми катетерами и эндопротезами, могут представлять опасность для жизни. Инфекция абдоминальной раны увеличивает риск несостоятельности швов апоневроза и эвентрации или развития большой вентральной грыжи.
Хирургическая раневая инфекция — потенциально предотвратимое осложнение, особенно у пациентов с ранами 1-го и 2-го классов. Отчасти раневую инфекцию удается предотвратить за счет своевременной подготовки кожи непосредственно перед разрезом, поскольку бритье области предполагаемого разреза за несколько часов до хирургического вмешательства способствует проникновению бактерий к корням волос, увеличивая, таким образом, риск развития раневой инфекции. Риск развития раневой инфекции может быть снижен использованием антисептических растворов для обработки кожи пациента и рук хирургической бригады, применением соответствующей хирургической техники, защищающей ткани от неоправданной травмы, а также очищением раны от любых инородных материалов, крови и тканевого детрита. Важно также своевременное использование антибиотиков для очищения контаминированной раны. Вследствие высокой частоты развития инфекции, контаминированные и грязные раны представляют большую проблему. Удаление некротизированных тканей и обильное орошение раны, наряду с поддержанием чистоты кожи, способны предотвращать развитие раневой инфекции.
Местные признаки раневой инфекции представлены повышенной чувствительностью, припухлостью, гиперемией и, иногда, гнойным раневым отделяемым. Диагностика может усложниться у пациентов с ослабленным иммунитетом, или у пациентов, страдающих ожирением. Первые зачастую неспособны сформировать типичную воспалительную реакцию на инфекцию, а у вторых выраженная подкожная жировая клетчатка может скрыть глубоко расположенную инфекцию.
При лечении таких пациентов следует проявлять настороженность, особенно при наличии системных признаков инфекционного процесса. Для диагностики глубоко расположенной инфекции возможно проведение КТ, тонкоигольной аспирации или открытия раны в пораженной области.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.