Гастростома

Гастростома является луч­шим методом для обеспечения искусственного кормле­ния больных с тяжелыми заболеваниями пищевода, при наличии рвоты и связанной с ней высокой веро­ятностью выхода эзофагостомической трубки или при необходимости продолжительного кормления через питательную трубку.

Основные трудности установки гастростомы заключаются в сложности самого метода размещения трубки и необходимости использования специализированного оборудования (например, эндоскопа или EDL-устройства), в более продолжительном времени анестезии и возможности попадания содержимого желудка в брюшную полость при введении трубки нехирургическим путем при вы­раженной активности больного или в случае начала рвоты у больного.

Противопоказания к использова­нию гастростомы: их нельзя устанавливать больным, находящимся в коматозном состоянии, при параличе гортани (или расстройстве защитных функ­ций дыхательных путей) и нарушении способности опорожнения желудка (например, при его обструк­ции).

При отсутствии вышеперечисленных нарушений кормление через гастростому целесоо­бразно и эффективно в течение длительного периода (месяцы — годы).

Одним из многих преимуществ использования га­стростомы для энтерального питания является сравнительно большой диаметр трубки (размер 18-24 по шкале Шаррьера). Это позволяет использовать не только жидкое питание, но и продукты, измельченные в блендере. Через трубку гастростомы, установленную пациентам с анорексией, легко вводить необходимые препараты, что при отсутствии трубки и отказе больного принимать пищу может быть затруднительно, невозможно и в некоторых слу­чаях даже опасно. В качестве гастростомических трубок чаще всего применяются урологические кате­теры с грибовидным концом (катетер Пеццера). Перед установкой конец такого катетера отре­зается с целью увеличения диаметра отверстия, что позволяет питательной смеси легче проходить в же­лудок.

Однако в настоящее время можно приобрести специальные наборы для установки гастростомы. Можно купить наборы с трубками для ЧЭГ с закрепленной проволочной петлей, облегчающей размещение пи­тательной трубки. Важно понимать, что существует несколько способов установки гастростомы, но главное — освоить один или два из них в совершенстве, чтобы на протяжении всей процедуры не возникало никаких затруднений.

Методика наложения гастростомы

Размещение трубок для энтерального питания при помощи метода чрескожной эндоскопически кон­тролируемой гастростомии (ЧЭГ) применяется с 1980-х годов и в настоящее время еще более распространено, поскольку эндоскопы находят все более широкое применение в практике. Обычно для успешного использования эндоскопов при размещении гастростомы необходимо минимальное обучение и практика, поэтому большинство врачей, имеющих некоторый опыт в эндоскопическом исследовании, легко овладе­вают методикой установки трубки путем чрескожной эндоскопической гастростомии.

Вначале важно определить, является ли ЧЭГ под­ходящим методом для конкретного пациента, а затем выбрать тип питательной трубки (Пеццера, стандарт­ный или плоская (компактная) трубка). Выбор типа питательной трубки зависит от длительности време­ни, в течение которого будет необходимо осущест­влять энтеральное питание, величины больного и оборудования, с которым удобно работать специали­сту. Однако у некоторых пациентов проведение ЧЭГ суще­ственно затруднено сложностью закрепления трубки на брюшной стенке для предотвращения просачива­ния содержимого желудка в области гастростомы. Тогда при размещении гастростомы вы­полняют гастропексию на весь период искусственно­го кормления, подшивая желудок к брюшной стенке во избежание просачивания содержимого, что требует хирургического вмешательства.

После проведения общей анестезии и размещения больного в правом латеральном положении (проти­воположном таковому при проведении большинства эндоскопических манипуляций) шерстный покров от последнего ребра до середины брюшной полости вы­бривается, а кожа операционного поля обрабатывает­ся как при хирургическом вмешательстве для обеспе­чения стерильности в области введения питательной трубки. Эндоскоп вводят в желудок и максимально его расширяют для того, чтобы растянутая стенка желудка отодвинула кишечник, селезенку или печень от обла­сти введения гастростомической трубки. При работе может потребоваться ассистент, который обеспечит необходимое давление в области шеи больного, тем самым предотвратив выход возду­ха через пищевод. Наиболее подходящее место для раз­мещения гастростомы на стенке желудка определяют, нада­вив пальцем на кожу над расширенным желудком сра­зу за последним ребром. Врач-эндоскопист помогает ассистенту определить наилучшую область на стенке желудка, осматривая слизистую оболочку желудка с помощью эндоскопа. Главная задача состоит в том, чтобы гастростома не оказалась установлена в таких зонах желудка, как привратниковая пещера, угловая вырезка, малая кривизна или нижняя область большой кривизны желудка, поскольку стенка желудка в них наиболее подвижна и, следовательно, велика вероят­ность просачивания его содержимого через отверстие в брюшную полость.

После того как определена область размещения гастростомы и проведен эндоскопический осмотр этой зоны, производится окончательная хирургическая обработ­ка, и ассистент переходит к процедуре введения трубки. Вначале чрескожным путем через стенку расширенного желудка вводят катетер большого диаметра с иглой внутри. После прокалывания стенки желудка иглу вынимают, а катетер оставляют внутри (его хорошо видно при эндоскопии), затем через катетер в желудок вводят длинную нить шовного материала. Длина нити долж­на в значительной степени превышать расстояние от желудка до ротовой полости. Затем нить вместе с эн­доскопом медленно выводят из желудка через ротовую полость с помощью захвата эндоскопическими щипца­ми для взятия биопсии или для извлечения инородных тел. Альтернативным вариантом может служить гибкая проволочная петля, входящая в набор для установки некоторых трубок методом ЧЭГ (Mila and Wilson-Cook), которая совме­щается с соответствующей петлей, находящейся на питательной трубке, после чего с помощью щипцов эн­доскопа вся система захватывается и проводится через отверстие в стенке желудка.

Перед введением трубки в зависимости от ее вида (катетер Пеццера или питательная трубка из готового набора), требуется произвести определенную ее обра­ботку. За более подробной информацией о подготовке гастростомических трубок при использовании набора для гастростомы читатель может обратиться к по­следней работе Tams.

При использовании для гастростомы катетера Пеццера вначале не­обходимо обрезать и немного заострить конец катетера (противоположный грибовидному концу) таким обра­зом, чтобы его можно было протолкнуть внутрь кончи­ка от пластмассовой пипетки или пластмассовой части от катетера. Затем нитью несколько раз надежно про­шивают катетер, проведя ее внутри кончика пипетки. Надежное соединение нити с катетером и с пипеткой необходимо для успешного их проведения через пищевод в желудок и затем — наружу через стен­ку желудка и кожу (которую, возможно, потребуется немного надрезать для облегчения выведения катетера). Для того чтобы убедиться, что катетер размещен правильно, в желудок снова вводят эндоскоп и осма­тривают, насколько плотно прилегает конец катетера к стенке желудка. Кончик пипетки вместе с прикрепленным к ней катетером проводят через стенку желудка, прилагая определенное усилие до достижения плотного прилегания грибовидного конца катетера к внутренней стенке желудка. В конце мани­пуляции с внешней стороны катетера необходимо при­соединить фиксирующее приспособление или закрепить катетер с внешней стороны с помощью шва, напоминающего китайскую ловушку для пальцев (шов «уздечка» с двусторонней узловой фиксацией  гастростомы) с целью плотного со­вмещения стенки желудка и брюшной стенки во из­бежание просачивания содержимого желудка. Гастростомический кате­тер/трубку рекомендуется размещать минимально на 10-14 дней. За это время в области стомы желудка об­разуется тканевая прослойка, которая предотвращает просачивание, но это приводит и к соединению стенки желудка с брюшной стенкой. Если происходит неза­планированное удаление гастростомы, то есть она выпадает, катетер может быть введен через это же самое отверстие в течение суток. Выпускаются готовые наборы для бы­строго замещения катетера/трубки через это же самое отверстие; в некоторых случаях размещение плоской (компактной) трубки, применяемой в медицине, может быть более приемлемым.

Альтернативные методы установки гастростомы

В качестве альтернативного метода размещения гастростомы был раз­работан метод с применением жестких инструментов (ELD-устройство), которые помогают устанавливать трубку без эндоскопа или хирургического вмешатель­ства. Эта методика гастростомы, безусловно, полезна в тех случаях, когда отсутствует эндоскопическая техника. С помощью инструмента ELD осуществля­ется проведение шовной нити через стенку желудка.

Разрез тканей со стороны желудка через его стенку и далее наружу через кожу выполняется при помощи выдвигаемого ножа инструмента ELD. Через этот раз­рез затем вытягивается нить. Но у данного метода гастростомы су­ществует несколько важных недостатков, один из ко­торых заключается в том, что процедура проводится вслепую. Таким образом, нет возможности убедиться, что питательная трубка установлена правильно. Кро­ме того, все действия должны осуществляться с боль­шой осторожностью, особенно в момент прокалыва­ния стенки желудка, иначе можно легко повредить ножом инструмента ELD селезенку, печень или петли кишечника. Неправильное размещение гастростомы может привести к просачиванию содержимого желудка в брюшную полость, нарушению функции желудка или забросу его содержимого в пищевод, а также к разви­тию рвоты вследствие нарушения функции опорожне­ния желудка.