Гастростома у детей

У детей, в том числе грудного возраста, гастросто­ма показана для проведения длительного энтераль­ного питания, менее часто — для декомпрессии же­лудка, иногда — при сочетании этих двух показаний. Достижения в последние три десятилетия детской хирургии и интенсивной терапии способствовали тому, что при различных видах хирургической па­тологии, таких как врожденные аномалии ЖКТ и брюшной стенки, показания к гастростомии сузи­лись. С другой стороны, существенно участилось использование гастростомии при нехирургической патологии. Основное показание к гастростомии у таких пациентов — невозможность глотать, обычно при поражении ЦНС. Кроме того, гастростомия применяется для обеспечения адекватной энтеральной нагрузки у детей, которые не могут по разным причинам питаться естественным путем, а потому не получают соответствующий по калорийному со­ставу объем питания. Из других показаний можно назвать использование гастростомы у детей для бужирования пищевода или необходимость длительного при­менения «невкусных» диеты или медикаментов.

Когда основным показанием к гастростомии является обеспечение питания, то должны быть рассмотрены два основных вопроса.

Во-первых, что лучше — назогастральный зонд или гастростомия? Назогастральному зонду долж­но быть отдано предпочтение в тех случаях, когда предполагаемая длительность зондового питания не превышает 1—2 мес., поскольку современные зонды высокобиосовместимы и остаются гладкими и мяг­кими в течение длительного периода. Гастростомию следует предпочесть, когда длительность питания через гастростому ожидается более чем несколько месяцев.

Второй вопрос — только гастростомия или гас­тростомия в сочетании с антирефлюксной операци­ей? Пациенты с неврологической патологией (ос­новные кандидаты на гастростомию) часто имеют нарушение двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта и связанный с этим гаст­роэзофагеальный рефлюкс. Поскольку наложение гастростомы у детей и питание через нее может замаски­ровать проявления рефлюкса, у таких детей до на­ложения гастростомы необходимо провести обсле­дование для выявления рефлюкса — контрастное исследование ЖКТ и рН-метрию. Кроме того, при необходимости могут быть проведены эндоскопия с биопсией, манометрия и исследование скорости опорожнения желудка. К сожалению, все пере­численные исследования не особенно помогают в прогнозировании возможности развития постгастростомического рефлюкса. По этой причине мы проводим пробное питание через назогастральный зонд в течение 1—2 нед. Если питание хорошо усва­ивается, производим только гастростомию. Если же нет — гастростомию дополняем антирефлюксной операцией. В тех случаях, когда необходимость в хирургическом лечении рефлюкса возникает позже, после наложения гастростомы, антирефлюксная операция может быть произведена позже, при этом ее можно осуществить при наличии гастростомы у детей, не отделяя желудок от брюшной стенки.

Методы гастростомии

Первый метод — создание выстланного серозой канала от передней стенки желудка вокруг кате­тера, который вводят в желудок и выводят наружу либо параллельно серозе, как при операции Витцеля (Witzei), либо вертикально, как при операции Штамма (Stamm) или Кадера (Kader). Серозу пере­дней стенки желудка фиксируют швами к брюшине передней брюшной стенки. Метод Штамма исполь­зуется более широко и может быть применен у детей любого возраста и веса, даже при очень маленьких размерах желудка (например, у новорожденных с несвищевой формой атрезии пищевода).

Второй метод — формирование трубки из пол­нослойного желудочного лоскута, которую выводят на поверхность кожи, где фиксируют швами. При этом способе зонд для кормления вводят в желудок периодически, только на время кормления. Однако данный метод редко используют у детей. Само вме­шательство более длительное, трудно выполнимо у маленьких детей, через такую гастростому сложно вводить буж при необходимости бужирования пи­щевода, и чаще возникает подтекание желудочного содержимого, если гастростомия не дополнена ан­тирефлюксной операцией. Если до гастростомии была произведена антирефлюксная операция, то создание гастростомы этим способом затруднено. Данный метод также затрудняет любые последую­щие операции на желудке, поскольку часть желуд­ка использована для создания гастростомического канала.

Третий метод — чрескожная гастростомия, при которой введенный катетер удерживает желудок и брюшную стенку в соприкосновении друг с другом. Принцип этого метода — бесшовное соединение полого органа с брюшной стенкой. В дополнение к оригинальному методу, при котором использо­валась гастроскопия, катетер может быть введен под рентгенологическим или, в последнее время, лапароскопическим контролем. Лапароскопичес­кий контроль может также быть использован для повышения безопасности чрескожной гастростомии у некоторых пациентов с необычной анатомией верхних отделов брюшной полости, когда повышен риск повреждения прилежащих органов, таких, на­пример, как толстая кишка.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) была изначально предложена для более точ­ного введения гастростомической трубки под эндо­скопическим контролем, без лапаротомии. В зави­симости от способа введения катетера существуют три основных варианта этого метода: протаскивание (Gauderer-Ponsky), проталкивание(Sachs-Vine) и прокалывание (с использованием проводника)(Russell). Наиболее распространенным методом гастросто­мии, как у взрослых, так и у детей, остается первый из перечисленных — ЧЭГ без лапаротомии с про­таскиванием катетера по Саис1егег. Вмешательство требует немного времени и практически не сопро­вождается послеоперационными осложнениями, такими как парез кишечника, желудочное кровоте­чение или расхождение краев раны. Эта операция не создает проблем при дальнейших вмешательствах на желудке. Вероятность инфицирования очень мала, как и при гастростомии по Штамму. Правда, ЧЭГ не очень удобна для проведения бужирования.

Таким образом, гастростомия может быть про­изведена с применением одного из перечисленных основных методов минимально инвазивным досту­пом или в сочетании с лапароскопией.

Гастростомию по Штамму производят под обшей анестезией, с однократным внутривенным вве­дением антибиотиков. Вводят назогастральный зонд для эвакуации содержимого желудка, а у детей с анатомическими аномалиями верхних отделов брюшной полости — для облегчения нахождения желудка. Положение ребенка на операционном столе на спине с валиком под спиной. Обрабаты­вают кожу и ограничивают операционное поле, применяя тонкое пластиковое покрытие с неболь­шим отверстием, во избежание охлаждения. Мы предпочитаем использовать силиконовые катетеры типа Пеццера размерами от 12И (для полновесных доношенных новорожденных) до 20И (для подрос­тков) или катетеры ЧЭГ-типа с головкой на конце, которую можно «вытянуть» пуговчатым зондом при введении катетера в желудок. У недоношенных детей или у новорожденных с очень маленьким желудком используют Т-образные трубки. Вмешательство может быть слегка модифицировано, если используется специальное приспособление или «пуговица».

К желудку подходят через маленький попереч­ный супраумбиликальный разрез кожи и апоневро­за. Мышцы разводят или рассекают также в попе­речном направлении. Место выхода катетера на по­верхность кожи должно располагаться примерно на границе средней и верхней трети линии, идущей от пупка к середине левой реберной дуги, над прямой мышцей живота. У детей с высоко расположенным желудком или узкой реберной дугой может быть произведен вертикальный разрез. Место выхода катетера не должно быть расположено слишком близко к реберной дуге, поскольку по мере роста ребенка это расстояние (от места выхода катетера до реберной дуги) становится более коротким. Катетер, расположенный близко к ребрам, может вызывать состояние дискомфорта, за ним бывает затруднен уход. Кроме того, интенсивные движения, связан­ные с дыханием и обычными движениями, могут вести к расширению гастростомического отверстия и подтеканию через него содержимого желудка. Катетер не следует выводить наружу через опера­ционный разрез, поскольку это предрасполагает к раневым осложнениям и подтеканию содержимого желудка. У маленьких детей катетер не следует вы­водить и через белую линию, поскольку обычно она широкая и очень тонкая.

Очень важно правильно выбрать на передней стен­ке желудка место для гастростомии. Средняя часть тела желудка — лучшее место. Гастростомическое отверстие в желудке должно быть удалено от боль­шой кривизны и от дна желудка, поскольку большая кривизна может понадобиться для создания желу­дочной трубки, и, кроме того, близость к попереч­ной ободочной кишке может способствовать обра­зованию желудочно-ободочного свища, а близость отверстия к дну желудка — помешать в дальнейшем фундопликации, если она понадобится. Очень важ­но «войти» в желудок неблизко к антральному от­делу во избежание обструкции пилоруса головкой катетера, что может способствовать затруднению опорожнения желудка. Гастростома вблизи пило­руса наиболее склонна к несостоятельности. Если катетер помещают краниально, близко к малой кривизне, с целью создания антирефлкжсного меха­низма, необходимо быть очень осторожным, чтобы избежать повреждения n. vagus.

Накладывают швы-держалки и кисетный шов синтетической рассасывающейся нитью. Диаметр ки­сетного шва должен соответствовать участку стенки желудка, который будет инвагинироваться при введе­нии катетера, но не должен быть слишком большим, чтобы избежать уменьшения размера желудка.

Можно наложить еще один нижний шов-держалку для подтягивания желудка книзу с целью обеспе­чения лучшей экспозиции. Гастростомию произ­водят тонкими ножницами или коагулятором при подтягивании верхних швов-держалок, чтобы пре­дотвратить повреждение задней стенки желудка. Вводят катетер Пеццера, вытягивая его головку с помощью простого стилета и подтягивая желудок за швы-держалки.

Желудок фиксируют к передней брюшной стенке непрерывным синтетическим рассасывающимся швом мононитью (полидиоксанон). Через неболь­шой разрез кожи «напротив» отверстия в желуд­ке вводят зажим, которым слои брюшной стенки продвигают («приближают») к желудку. После того как задняя полуокружность «анастомоза» заверше­на, делают разрез брюшины и фасции и верхушку зажима вводят через этот разрез. Конец катетера захватывают и трубку выводят наружу.

Затем завершают непрерывный шов монони­тью. После того как этот шов завязан, он обеспе­чивает 360° фиксацию желудка к брюшной стенке и предотвращает несостоятельность гастростомы. В большинстве случаев этот «маневр» исключает необходимость в дополнительном кисетном шве.

Слои брюшной стенки ушивают синтетическими рассасывающимися швами, кожу — субэпидермальным швом и заклеивают полосками лейко­пластыря. Рану инфильтрируют длительно действу­ющим местным анестетиком. Катетер укрепляют синтетическими швами мононитью (полипропилен или нейлон). Эти швы удаляют через 1—2 нед. пос­ле операции. Если предполагается, что гастростомическая трубка будет стоять долго, ее дополняют небольшой «поперечной» трубкой-«перекладиной», чтобы предотвратить дистальную миграцию катетера.

Описанная стандартная операция может быть мо­дифицирована, если изначально используются специальные приспособления для гастростомии. С этой целью применяются различных размеров (длины) и диаметра гастростомические «пуговицы» (с баллоном на конце). Длина пуговицы должна со­ответствовать толщине инвагинированной стенки желудка, брюшной стенки плюс несколько допол­нительных миллиметров, рассчитанных на послео­перационный отек, облегчение ухода, последующий рост и увеличение массы тела ребенка.

Чрескожную эндоскопическую гастростомию про­изводят в операционной. У детей старшего возраста, а также у пациентов, которые переносят эндос­копию без дыхательных проблем, вмешательство может быть осуществлено под местной анестезией и, при необходимости, седатацией. У маленьких детей изначально следует производить ЧЭГ под интубационным наркозом во избежание дыхательных проблем. Операцию выполняют два доктора — один производит эндоскопию, другой вводит проводник и извлекает катетер. Непосредственно перед вмеша­тельством внутривенно вводят однократную дозу антибиотика широкого спектра действия. Для эн­доскопии используют гибкий детский эндоскоп небольшого диаметра. Катетер с его внутренним пластиковым конусом («чашкой», «куполом» или диском) должен быть мягким и легко спадающимся («складывающимся»), чтобы свободно и атравматично пройти через ротоглотку и пищевод. Для ма­леньких детей может быть использован силиконо­вый резиновый катетер 14Р— 16Р, для старших детей и подростков — 20Е. Используются также различные «комбинированные» катетеры с «переходниками». Однако мы предпочитаем гастростомические трубки (или другие «устройства») без переходников.

Противопоказания к ЧЭГ — невозможность осуществления безопасной эндоскопии, а также невозможность идентифицировать трансабдоми­нальную «иллюминацию» и четко распознать пе­реднюю стенку желудка. Анатомические аномалии, такие как мальротаиия, выраженный сколиоз, ас­цит, коагулопатия, интраабдоминальная (тяжелая) инфекция, могут обусловить нежелательность и не­возможность осуществления этого вмешательства. Кроме того, следует очень осторожно подходить к постановке показаний для ЧЭГ при наличии интраперитонеальных шунтов.

Выбор места для введения катетера производится так же, как при гастростомии по Штамму. Это место должно быть удалено от края ребер по описанным выше причинам, а также «не мешать» разрезу, если в последующем понадобится фундопликация.

Обрабатывают живот и обкладывают операционное поле. Предварительно выбирают катетер соответс­твующих размеров. Вводят гастроскоп, но желудок сразу не наполняют воздухом. В операционный канал эндоскопа вводят петлю. Когда все готово для вмешательства, затеняют свет в операционной и инсуффлируют желудок. Важно избежать как недостаточной, так и избыточной инсуффляции, чтобы свести к минимуму возможность случайного повреждения толстой кишки. Излишняя инсуффляция тонкой кишки способствует тому, что попереч­но-ободочная кишка оказывается перед желудком, и, соответственно, может быть повреждена во время манипуляции. Кроме того, при этом может изме­ниться положение желудка, что помешает правиль­ному расположению катетера.

Как только желудок оказывается достаточно растянутым, пальцем определяют место гастростомы у детей, которое соответствует участку наиболее яркого свечения. Ключевой момент вмешатель­ства — свечение и четкая визуализация передней стенки желудка. Если этого нельзя достичь, следует прибегнуть к лапароскопическому контролю или открытой гастроскопии.

После местной анестезии места гастростомы про­изводят поперечный разрез кожи длиной 8—10 мм и через него изогнутым зажимом «вдавливают» во­внутрь брюшную стенку и стенку желудка. Гастрос­коп осторожно продвигают «небольшими шажками». Эндоскопист помещает полипэктомическую петлю вокруг выбухания или над ним. Иглой с канюлей для внутривенных инъекций, введенной в разрез между слегка раздвинутыми браншами зажима, прокалыва­ют брюшную стенку и стенку желудка, стараясь вый­ти на верхушке выбухания в петлю. Петлю частично затягивают (но не до конца) вокруг канюли.

Иглу удаляют и через канюлю вводят проволоч­ный проводник с петлей. Петлей, введенной через эндоскоп, соскальзывают с канюли и затягивают петлю вокруг проводника (альтернативный ме­тод — захват проводника «аллигатором» или био­псийными щипцами). Проводник затем извлекают из желудка вместе с эндоскопом через рот. Таким образом сформирован «тракт» для введения гастростомического приспособления.

Катетер прикрепляют к проводнику, соединяя две петли, и смазывают. Подтягивая за абдоминальный конец проводника, проводят катетер через пищевод, желудок, стенку желудка и брюшную стенку. При использовании катетера, соответствующего возрас­ту, желудочный «фиксатор» спадается достаточно, чтобы пройти через пищевод, не повреждая его (на рисунке в целях улучшения изображения показан укороченный катетер). Используемые для гастро- стомии катетеры длинные настолько, что наружный конец катетера выходит через брюшную стенку до того, как желудочный конец войдет в рот, что позволяет полностью контролировать постановку катетера. Подтягивание катетера продолжают до тех пор, пока стенка желудка и брюшная стенка не окажутся в тесном соприкосновении. Маркировка на катетере помогает правильно оценить расстояние от слизистой оболочки желудка до кожи. Наружный поперечный «диск» (фиксирующая плата) передви­гают по катетеру до кожи таким образом, чтобы обеспечить плотное прилегание серозы желудка к брюшине. Слишком плотное прилегание может вызвать ишемию вплоть до некроза тканей и вдавление внутренней части катетера в стенку желудка и в брюшную стенку. Катетер обрезают до желаемой длины и присоединяют переходник для кормления. Никаких швов не накладывают, подсоединяя к ка­тетеру лишь небольшой прозрачный пластиковый приемник. Накладывают марлевую и пластырную повязку, не перекручивая при этом трубку.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Энтеральное питание после открытой (традицион­ной) гастростомии начинают как только ликвидиро­ван парез кишечника, а после ЧЭГ или лапароско­пической гастростомии — на следующий день после вмешательства. Хотя известно, что энтеральное пи­тание после ЧЭГ можно начинать в первые же часы после вмешательства, однако мы придерживаемся более консервативной тактики. Повязку снима­ют через 24—36 ч, рану осматривают и наружный «диск» несколько «освобождают» (ослабляют), если необходимо. После этого рану обрабатывают толь­ко мылом и водой. Иногда через несколько недель после вмешательства образуется грануляционная ткань, которую прижигают ляписным карандашом. При интенсивном образовании грануляционной ткани ее иссекают (под местной анестезией) и ложе коагулируют. При рецидиве грануляций мы имели хороший эффект от применения крема, содержа­щего смесь местных стероидов и противогрибковых препаратов. Аномальный рост тканей (грануляций) прекращается, как только кожный ободок (край) начинает расти внутрь, формируя выстланный ко­жей «кожно-желудочный тракт». Если необходимо длительно стоявший катетер заменить на другой или на иное устройство, эту манипуляцию следует производить с большой осторожностью, особенно когда замену катетера производят впервые после ЧЭГ. Время, необходимое для формирования про­чного соединения между серозой желудка и брюши­ной передней брюшной стенки после чрескожной гастростомии, очень вариабельно. Мы считаем, что для этого необходимо 3 мес., однако порой и при более ранней замене катетера процедура может быть безопасной. Пациенты, получающие гормоны (стероиды), а также дети с синими пороками сердца относятся к группе риска — у них более вероятно от- хождение желудка от брюшной стенки при ранней замене катетера.

Осложнения

Хотя гастростомия является ши­роко распространенным вмешательством, однако известен целый ряд осложнений, связанных как с техникой вмешательства, так и с уходом за гастростомой у детей и использованием катетера. К серьезным проблемам, связанным с техникой вмешательства, относятся отхождение желудка от брюшной стенки, расхождение краев раны, кровотечение, инфициро­вание, повреждение задней стенки желудка или дру­гих органов и постановка трубки «не там, где надо». Наиболее частое и потенциально летальное ослож­нение — раннее полное или частичное отхождение желудка от брюшной стенки. Если изначально же­лудок был фиксирован к брюшной стенке как при гастростомии по Штамму или Т-образными швами (как делают некоторые «взрослые» хирурги в качес­тве «приложения» к ЧЭГ), то при этом осложнении приемлема постановка в желудок катетера баллон­ного типа, после чего сразу проводят рентгенологи­ческое обследование с введением водорастворимого контраста в желудок для того, чтобы убедиться в правильном стоянии катетера. Однако если не было никакой фиксации, как при описанной технике ЧЭГ, то при отхождении желудка необходим бо­лее агрессивный подход и показана лапаротомия. В качестве безопасной альтернативы может быть произведена лапароскопия. Описаны случаи и пов­торной ЧЭГ в этой ситуации. К счастью, случайное удаление ЧЭГ-катетера чрезвычайно редко бывает у детей. Наиболее часто отхождение желудка про­исходит при смене катетера. Пневмоперитонеум после чрескожной гастростомии возникает нередко, однако, как правило, без последствий.

Одно из наиболее неприятных отдаленных по­следствий — значительное подтекание содержи­мого из желудка. Сначала в этой ситуации можно проводить консервативное лечение, в частности использовать катетер меньшего диаметра, чтобы гастростомическое отверстие сократилось. Если такая мера не помогает, можно переставить стому в другое место, используя простой неэндоскопи­ческий вариант чрескожной эндоскопической гас­тростомии. С этой целью выбирают новое место для гастростомы и делают небольшой разрез. Большую изогнутую иглу вводят через имеющуюся («подтека­ющую») гастростому и выводят через новое место. Шов «протаскивают», устанавливая новый тракт. Катетер проводят через этот тракт, вводя его через плохо функционирующую стому и выводя через но­вую. Как только катетер установлен (по методике, описанной выше для ЧЭГ), несостоятельную стому ушивают экстраперитонеально.

Если в длительно существующей гастростоме больше нет необходимости, гастростомический катетер (или иное устройство) просто удаляют. Если гастростома существовала менее одного года, то она обычно полностью спонтанно закрывается. Однако хорошо сформированные, выстланные кожей и слизистой «старые» желудочно-кожные свищи обычно про­должают функционировать с выделением через них желудочного содержимого. Простого экстра- перитонеального иссечения тракта с ушиванием несколькими швами апоневроза, подкожной клет­чатки и кожи бывает достаточно для ликвидации этого хода.

Отдаленные результаты

Всех детей с гастростомой необходимо тщательно наблюдать, чтобы вовремя предупредить отдаленные осложнения, связанные с наличием гаетростомических трубок- приспособлений, а также с нарушением двигатель­ной активности кишечника, в том числе с гастро­эзофагеальным рефлюксом.