Диагностика хронического панкреатита

Диагностика хронического панкреатита до сегодняш­него дня остается актуальной задачей для хирургов и терапевтов. Еще недавно хронический панкреатит считался редким заболеванием, которое врачи не могли распо­знать до операции. Нередко фиброз поджелудочной железы являлся находкой патологоанатома.

Огромное значение имеет правильно собранный анамнез и тщательный анализ достаточно четкой кли­нической картины.

Хронический панкреатит почти не дает изменений в периферической крови и в моче; иногда у лиц, дли­тельно болеющих, может возникнуть небольшая ане­мия вследствие дефицита витамина В12, эозинофилия и увеличение СОЭ. У больных, поступающих в клинику с рецидивом заболевания, может наблюдаться лейкоцитоз и увели­чение активности амилазы в моче. Неинформативны и печеночные пробы, которые часто бывают отрицательны при больших органичес­ких поражениях печеночной и панкреатической ткани, что снижает их диагностическую ценность.

Заболевание влияет на белковый обмен. Электрофореграммы, переведенные на лист бумаги, оказались специфичными для боль­ных с острым и хроническим панкреатитом, давая своеобразный рельеф уровней содержания альбуми­нов и глобулиновых фракций. Для хронического пан­креатита характерно снижение уровня альбуминов и увеличение уровня глобулинов, особенно его у-фракции.

У большинства больных гипоальбуминемия нахо­дится в обратной пропорции с амилазурией: повыше­ние активности амилазы в моче сочетается со сниже­нием количества альбуминов в крови и повышением концентрации глюкозы в сыворотке крови.

Разрастание соединительной ткани  при хроническом панкреа­тите весьма скоро сказывается на изменении ее внешнесекреторной функции. Оценивая три основных параметра внешней секреции — объем, активность панкреатических ферментов и бикарбонатную щелоч­ность, можно выделить три типа панкреатической сек­реции — обтурационный тип, гипосекреторный тип, гиперсекретор­ный тип.

Изменение активности протеолитических фермен­тов в сыворотке крови при хроническом панкреатите является до известной степени специфичным при оп­ределении трипсина и его ингибитора. Трипсин выделяется в эквивалентном соотношении с ингибитором в неактивном состоянии в виде зимогена. В среднем 1000—1700 ед. трипсина ингибирует 1 мл сы­воротки крови. У больных хроническим панкреатитом активность трипсина, как правило, повышается. Определение активности амилазы в моче и в крови при хроническом панкреатите недостаточно информа­тивно. Более половины больных имеют нормальные показатели активности диастазы в моче. Уровень амилазы крови остается нормальным у 1/3 больных. У боль­ных хроническим панкреатитом, сопровождающимся желтухой, изменяются аминотрансферазы, изучение активности которых является хорошим лабораторным методом.

У половины больных имеет место повышение ак­тивности АсАТ и АлАТ, особенно в послеоперацион­ном периоде и при появлении симптомов печеночной недостаточности.

При хронических панкреатитах могут иметь место кишечные расстройства. Могут наступить изменения внешнего вида кала — он может быть обильным с серой окрас­кой и гнилостным запахом, в нем появляется большое количество жира, свидетельствующее о нару­шении переваривания и всасывания.

Внутренняя секреция поджелудочной железы обычно изучается методом построения углеводных кривых на основании данных измерения уровня крови. Кривые отражают процессы всасывания саха­ра через кишечник, задержку его в печени и степень потребления тканями. Эти процессы осуществляются под воздействием инсулина и поэтому гликемические кривые косвенно указывают на состояние инсулярного аппарата, страдающего при хроническом панкреа­тите.

После второй сахарной нагрузки уровень глюкозы повторно увеличивается, а затем постепенно снижает­ся, у здоровых лиц он снижается сразу. Наиболее часто при хроническом панкреатите через 60 мин наблюдается максимальный подъем уровня глюкозы, а затем медленный спад. После вто­рой нагрузки чаще всего наблюдается второй горб двугорбой кривой, нередко более высокий, чем пер­вый. Далее кривая начинает опускаться, в одних слу­чаях образуя равное плато, в других — доходя до ис­ходных цифр. Для хронического панкреатита характерны три вида кривых: двугорбый тип (первый гипергликемический коэффициент равен 1,7:2,0; а второй равен пер­вому либо выше него); астеничный, плоский тип с низким первым и вторым гипергликемическим коэф­фициентом; третий, диабетический тип с большим первым и вторым коэффициентом. Напомним, что гипергликемический коэффициент — это соотношение максимального содержания глюкозы после нагрузки к ее исходному уровню. Первый тип углеводных кривых встречается у 60 % больных, второй — у 30 % и третий — у 10 %.

Из специальных методик наиболее информативны­ми являются методы рентгенологического исследова­ния желчных путей и двенадцатиперстной кишки, не­посредственно контактирующих с поджелудочной же­лезой.

При исследовании обычно выявляется расширение внепеченочных желчных протоков, наличие конкре­ментов в пузыре и протоках, стеноз БСД, сужение дистального отдела общего желчного протока, рефлюкс контрастного вещества в главный панкреатичес­кий проток. Наиболее характерно наличие конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке, расширение про­токов, их сужение в дистальной части, стеноз либо не­достаточность БСД, панкреатический рефлюкс. У части больных с заболеваниями желчных путей и поджелудочной железы рентгеноло­гически обнаруживается скрытый или явный дуоде­нальный стаз.

Рентгенологические признаки хронического пан­креатита можно сформулировать следующим обра­зом:
сосочковый признак;  ригидность внутреннего контура кишки; сглаженность медиального контура; развернутость кишечной петли;  вогнутость медиального контура;  рефлюкс контрастного вещества в желчные пути;  рефлюкс контрастного вещества в главный пан­креатический проток; зона стушеванного рельефа (симптом «кулис»);  симптом Фростберга;  перидуоденит, перивисцерит;  дивертикулообразное выпячивание в области БСД; дуоденальный стаз атонического типа; а дуоденальный стаз гипертонического типа.

У одного больного редко удается выявить какой-то один признак, чаще всего это — сочетание симптомов. Ценную информацию удается получить при сочетании нескольких диагностических методик.

Признаками хронического панкреатита являются получение при дуоденокинезиографии гипокинетичес­кого типа моторики при ранних формах заболевания и акинетического типа при его поздних формах; от­сутствие «эффекта эвакуации» из двенадцатиперст­ной кишки при проведении нитроглицериновой пробы во время дебитометрии; отсутствие эффекта от электростимуляции двенадцатиперстной кишки (позд­ние формы хронического панкреатита).

Ультразвуковая эхолокация позволяет, используя метод косых срезов, найти на экране селезеночную вену и поджелудочную железу. Если вена не визуализуется, возникает подозрение на воспалительный или опухолевый процесс в железе. Участок слияния селе­зеночной и верхней брыжеечных вен дает слабые эхо- сигналы, это может привести к диагностическому ар­тефакту. Легкая компрессия живота в этой области позволит уловить изменение расстояния между аор­той и печенью, изменения толщины и плотности под­желудочной железы, отсутствие ее нормальной мор­фологической структуры, обнаружение конкремента в главном панкреатическом протоке или опухоли.

Компьютерная томография дает возможность вы­явить крупные сосуды, окружающие поджелудочную железу (верхняя брыжеечная артерия, аорта, нижняя полая вена). Визуализируется диффузное или очаго­вое увеличение размеров железы либо наоборот — уменьшение длины, толщины, ширины (поздние ста­дии заболевания), обызвествление поджелудочной железы — тотальное или локальное, наличие округ­лой тени — кисты или опухоли.

Эндоскопия позволяет до операции провести боль­ному ретроградную вирзунгографию. Признаками хронического панкреатита, по данным этой методики, являются извитость контуров главного панкреатического протока, растянутость протоков с образованием кистоподобных расширений (симптом «цепи озер»), наличие конкрементов в полости глав­ного протока, блокирующих пассаж панкреатического сока.

При дуоденоскопии можно визуально осмотреть БСД, отмечая наличие дивертикула, стеноза, ригид­ность БСД, недостаточность сфинктера печеночно- поджелудочной ампулы.

Меньшее диагностическое значение имеет томогра­фическое исследование поджелудочной железы (вслед­ствие плохой переносимости больными ретропневмоперитонеума). Для хронического панкреатита в ранней фазе отме­чено увеличение треугольной формы поджелудочной железы со стушеванностью ее контуров и границ (преобладание отека). В поздних фазах с преобладанием склероза желе­зы и наличием спаек тень поджелудочной железы  меньших размеров, контуры имеют неровные края, в центре тени можно наблюдать округлое затемнение — конкремент протока.

Ангиография и сканирование поджелудочной же­лезы при всей их современности и информативности должны быть оценены для диагностики данного забо­левания как дополнительные методики. Артериальная и венозная фазы ангиографии сосу­дов чревного ствола отличаются полиморфизмом, а их интерпретация субъективной. Это объясняется несколькими причинами, среди которых ведущими являются вариабельность взаимоотношений сосудов в бассейне поджелудочной железы; фаза воспалитель­ного процесса; техника ангиографии с учетом мощ­ности рентгенотелевизионной установки и качества и количества контрастного вещества; квалификация врача, производящего исследование.

По данным ангиографического исследования, выде­ляют ряд признаков хронического панкреатита. Это — гиперваскуляризация с одновременным видимым уве­личением размеров поджелудочной железы (ранние формы панкреатитов с преобладанием отека). При этом можно различать увеличение числа мелких артерий, их диаметра, наличие разветвлений и коллатералей, появ­ление густой сосудистой сети. При диффузных формах хронических панкреати­тов с преобладанием разрастания соединительной ткани характерно обеднение сосудистого рисунка, со­кращение коллатералей, наличие «лысых», бессосу­дистых зон.

Результаты сканирования зависят от нескольких причин, главными из которых являются методики (хороший, многоцветный сканер, наличие полно­ценного радиоактивного 758е-метионина, использова­ние стимуляторов панкреатической секреции и др.), а также фаза воспалительно-дегенеративного про­цесса в поджелудочной железе (отек, фиброз, скле­роз). При хроническом панкреатите чаще всего наблю­дается негомогенное накопление радионуклида с участками разрежения — симптом «решета».

Ценную информацию дает сцинтиграфия при опу­холях и кистах. Сцинтиграмма при этом характеризу­ется своеобразным рисунком, который обусловлен на­коплением радионуклида в участках паренхимы меж­ду мелкими кистами.

Диагностические возможности увеличиваются при осмотре органов брюшной полости через оптическую систему лапароскопа или во время операции. Лапаро­скопию мы считаем методом, применение которого це­лесообразно непосредственно перед операцией. Лапароскопию производят в случаях наличия жел­тухи, причина которой неясна. Лапароскопическая холангиоскопия позволяет ввести контрастное вещест­во в полость желчных протоков, визуализировать причину билиарного блока. Нередко сужение общего желчного протока тканью поджелудочной железы является причиной желтухи. Чаще обнаруживается опухоль головки поджелудоч­ной железы либо камень протока.

Освоение лапароскопии за последние годы позво­лило настолько совершенствовать хирургические ме­тодики, что в медицине была открыта новая, перспек­тивная специальность — лапароскопическая хирур­гия. Накоплен опыт лапароскопической холецистэктомии (4000 операций только в НЦХ РАМН), лапа­роскопической холецистолитотомии, аппендэктомии, сфинктеротомии, спленэктомии (в Германии), гры­жесечения и ваготомии (в Австрии), лапароскопичес­кой ваготомии и фундопликации [Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1996], гинекологической лапаро­скопии.

При хроническом панкреатите лапароскопию ис­пользуют редко, имея в виду лишь диагностические возможности. Необходимость введения лапароскопа в полость малого сальника для подхода к поджелудоч­ной железе снижает ценность метода ввиду вероятной излишней травмы.

Большее значение приобрела эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Во время дуоденоскопии про­изводят канюляцию отверстия БСД папиллотомом (Демлинга или Сома) так, чтобы его режущая сторона была обращена в сторону общего желч­ного протока (на 10—12 часах по циферблату). Затем подают ток высокой частоты. При ис­пользовании зонда Сома разрез про­изводят путем выдвижения проволоки, натянутой подобно тетиве лука. При применении петли Дем­линга эффект достигается натяжением электрическо­го проводника на конце. При невозмож­ности канюляции БСД используют игольчатый папиллотом, которым выполняют разрез продольной складки ДПК проксимальнее сосочка.

Показанием к операции чаще является холедохолитиаз у больных пожилого возраста и наличие в протоке ущемленного конкремента не более 2 см в диаметре.

Несомненно, возможности хирургической кор­рекции любой ситуации увеличиваются при лапаротомии.

При вскрытой брюшной полости хирург, кроме ос­мотра и пальпации поджелудочной железы, может произвести пункцию желчного пузыря или общего желчного протока с целью интраоперационной холангиографии. Последняя позволяет обнаружить один или несколько рентгенологических симптомов: расши­рение протоков, сужение дистальной части общего желчного протока, рефлюкс контрастного вещества в главный панкреатический проток, наличие конкре­ментов, деформаций протоков и др.

Применение рентгенотелевидения и операционной холангиоскопии сокращает время исследования и по­зволяет точно оценить патологию.

Диагностические признаки, выявленные при установлении правильного диагноза.